Моральные проблемы трансплантологии
Нужно ли выплачивать компенсацию за донорство органов?
Трансплантология (transplanto – ‘пересаживаю’) – идея о возможности заменить больные, потерявшие свою функцию органы – восходит еще к мифологии. Известна легенда о китайском враче, который осуществлял замену больных органов на здоровые. В христианской традиции есть легенда о Косьме и Дамиане, которые пересадили ногу. Но о научной трансплантологии как о сфере применения знаний и отрасли здравоохранения можно вести речь начиная только со второй половины XX века, когда общее развитие хирургии, развитие фармацевтической сферы, совершенствование медицинских технологий сделало возможным трансплантацию не только как экспериментальную практику, а в перспективе как отдельную сферу высокотехнологичной медицинской помощи.
Трансплантология на сегодняшний день вызывает дискуссии в связи с необходимостью поиска ответов на целый ряд этически значимых вопросов. Первый вопрос – это вопрос о том, насколько оправданно с точки зрения социальной справедливости перераспределять средства медицины в пользу трансплантологии, которая оказывает помощь необходимую, но все-таки для ограниченного круга людей, изымая ограниченные ресурсы из системы здравоохранения, которые могли бы оказать помощь большему кругу пациентов. На сегодняшний день распространена такая аргументация, которая связана с указанием на роль трансплантологии в целом в системе медицинского знания и здравоохранения. Дело в том, что трансплантология, как и реаниматология, на сегодняшний день является локомотивом, в рамках развития которого отрабатываются самые современные средства и приемы лечения. И если эта сфера будет тормозиться, то вслед за этим прогресс медицины будет медленным и в остальных областях.
Второй блок проблем связан с механизмами получения донорских органов. На сегодняшний день медицина имеет возможность использовать донорские органы здоровых доноров, если речь идет о возможности забора части органа, например части печени, или одного из двух парных органов, например почки. Мировая практика забора органов у здоровых доноров связана с ориентацией на ключевой биоэтический принцип – принцип автономного добровольного согласия. Для того чтобы этот принцип был реализован, мировая практика трансплантологии, как правило, требует, чтобы донор и потенциальный реципиент состояли в генетически родственных отношениях, для того чтобы эта альтруистическая жертва органа не сопровождалась какими-то идеями компенсаций – материальной, финансовой.
Однако в последние годы, например, в практике Израиля активно обсуждается вопрос о том, что здоровый донор, сделавший альтруистический дар больному человеку, должен получать некую компенсацию не только за риски, но и за неудобства и что эта компенсация могла бы быть взята из страховки того человека, которому нужна трансплантологическая операция. Однако такая установка не является сегодня общемировой. В большинстве стран мира устанавливается запрет на куплю-продажу донорских органов, человечество пытается найти механизмы, для того чтобы предотвратить незаконные изъятия органов, предотвратить трафик донорских органов, который, к сожалению, имеет место, и эта практика на сегодняшний день достаточно эффективна.
Второй вариант получения донорских органов – это использование органов умершего человека. Развитие трансплантологии в значительной степени связано с переходом к новому пониманию критерия смерти, к юридическому закреплению так называемой мозговой смерти. Речь идет о том, что от момента констатации смерти независимой бригадой трансплантологов по установленным правилам, когда правильность применения критерия смерти в каждом конкретном случае может быть проверена, до момента изъятия органов должно пройти ограниченное время. И значит, чтобы развивать трансплантологию, медицина вынуждена организовывать умирание. Это не надо понимать как стремление врачей приблизить смерть того или иного человека, который может стать потенциальным донором после смерти. Это надо понимать как требование по отношению к медицине о четкой регламентации действий медицинского персонала по констатации смерти, по изъятию донорских органов.
В мировой практике в истории XX века существовало три традиции забора органов от умерших с правовой и этической точек зрения. Первая традиция называется рутинным забором. В настоящее время она не существует ни в одной стране, поскольку суть рутинного забора – это изъятие органов, жидкостей из тела человека для любых целей, научных и терапевтических, без получения всяческого согласия. Рутинный забор базируется на представлении о том, что тело человека после смерти является общественной, коллективной собственностью. И конечно же, такой подход противоречит ключевому биоэтическому принципу уважения автономии пациента, любого человека.
Вторая традиция забора называется презумпцией согласия. Подразумевается, что если человек при жизни не выразил запрета на то, чтобы его органы после смерти могли бы быть изъяты, то такой человек рассматривается как давший согласие. Сегодня в биоэтике дискутируется вопрос о том, насколько такое согласие, неиспрошенное, подразумевающееся, может быть этически оправданным. В мире есть очень жесткие ситуации, когда принимается во внимание только позиция самого человека, или более мягкие варианты, когда врачи спрашивают позицию родственников пациента.
Но с точки зрения доступности донорских органов презумпция согласия, конечно же, позволяет получить большее количество тех необходимых для спасения жизни людей органов, чем другая традиция, третья, презумпция несогласия. Она подразумевает, что каждый человек изначально не согласен быть донором, а если он хочет совершить этот альтруистический гуманистический акт и пожертвовать свои органы после смерти другому, то он об этом заявляет. Причем страны, где такая традиция существует, например США, создают условия для того, чтобы человек мог о своей позиции заявить, – например, при получении прав, заполнении специальной анкеты, где он может указать: «Я согласен стать донором органов после получения мною травм, не совместимых с жизнью».
Дело в том, что источником донорских органов, как правило, являются молодые здоровые люди (если в такой терминологии можно говорить о человеке). Но в силу традиции гедонизма, когда все мысли о смерти современная культура часто табуирует, для молодого человека выразить эту позицию (неважно, какой она будет: согласие или несогласие) без предварительной подготовки крайне сложно, потому что человек, соглашаясь на те или иные медицинские манипуляции относительно своей телесности, как требует биоэтика, должен быть информирован.
Развитие трансплантологии, как показывает мировая статистика, не очень сильно связано с тем, каково правовое регулирование забора органов после смерти: действует презумпция согласия или несогласия. Больший эффект дает не правовое регулирование, а специальные усилия государства по разъяснению смысла и возможностей современной трансплантологии. Например, через особые образовательные программы, средства массовой информации, через участие в специализированных рекламных кампаниях по поводу донорства медийных лиц.
Поскольку во всем мире трансплантология испытывает дефицит донорских органов, на сегодняшний день усилия врачей направлены на то, чтобы, во-первых, продлить жизнь уже полученным органам, на то, чтобы сделать полученный орган более сохранным, более качественным. Поскольку медицинская проблема преодоления иммунного барьера уже решена, появляется возможность через введение листов ожидания не только в национальном, но и в наднациональном масштабе подбирать пару донор – реципиент достаточно быстро, доставлять либо реципиента к месту, где он получит донорский орган, либо транспортировать донорский орган.
Еще одно направление развития трансплантологии связано с созданием искусственных органов, искусственных аналогов. Третье направление – это возможности использования донорских органов животных. Однако это направление в наибольшей степени связано с дискуссиями относительно этических принятий этого варианта в силу, например, религиозных убеждений. Из всех видов животных наиболее близкими по строению, по размерам органов к виду Homo sapiens являются свиньи. Очевидно, что не для всех регионов мира развитие ксенотрансплантологии через использование органов свиней возможно.
Трансплантология как направление вызывает дискуссии также в связи с механизмами распределения полученных донорских органов. Обычно критерии, которые используются, следующие. Первый критерий – это, конечно, совместимость по медицинским показателям донорского органа и потенциального реципиента. Но если в листе ожидания находится сразу несколько реципиентов, которым может быть пересажен полученный донорский орган, то тогда вступает в силу второй критерий – это необходимость, жизненная важность пересадки органа для того или иного пациента. Если же и по этому критерию не удается подобрать одного реципиента, тогда используется третий критерий – критерий длительности нахождения в листе ожидания. Биоэтика последовательное применение этих критериев считает залогом реализации принципа справедливости при распределении донорских органов.
Трансплантология – специфичная наука и практика. Не все биоэтические принципы в ней работают в полном объеме. Например, традиционный биоэтический принцип «Не навреди» нереализуем полностью, когда речь идет о заборе донорского органа у живого донора. Или в том случае, когда получивший донора реципиент в течение всей последующей жизни получает фармацевтическое иммуноподавление, которое предупреждает отторжение донорского органа.
Не реализуется в трансплантологии и такой важный биоэтический принцип, как принцип правдивости в плане полноты объема информации. Ни донор, ни реципиент не имеют права отказаться от информации, они должны получить ее в полном объеме. А это не всегда этически корректно.
Об авторе:
Елена Брызгалина – кандидат философских наук, заведующая кафедрой философии образования философского факультета МГУ, специалист по философским проблемам биологии и медицины
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
21.06.2016