Экспресс-диагностика острых коронарных событий
Вельков В.В., Резникова О.И.
ЗАО «ДИАКОН», 142290, г. Пущино, Московская область, Проспект Науки, 5.
Острые инфаркты миокарда: быстрая и точная диагностика – вопрос жизни и смерти
В 2003 году в США было зарегистрировано 7,2 млн. случаев ОИМ. При этом именно ОИМ является в США заболеванием с высокой частотой ошибочного диагноза. В результате некоторых больных с действительным ОИМ неправомерно выписывают из больницы, что приводит к высокой смертности, тогда как больные без ОИМ напрасно госпитализируются. Только в 2003 г. расходы на больных с ОИМ в США составили 31,5 млрд. долларов. Существенная часть этих расходов отнесена за счет ошибочных диагнозов (1).
Диагностика ОИМ базируется на комплексной оценке состояния больного, которая включает, по крайней мере, два из трех основных определений:
1) характерные симптомы,
2) типичные изменения ЭКГ,
3) определение сывороточных кардиомаркеров (4).
Этот подход фактически обнаруживает всех больных с ИМ с подъемом и без подъема ST-сегмента.
Диагностика нестабильной стенокардии более затруднительна, поскольку при ней тесты на кардиомаркеры обычно дают отрицательный результат, а ЭКГ может быть неубедительной. Частота пропущенных случаев острых коронарных синдромов (ОКС) может составлять от 3% до 4%. (1). Более того, для эффективной диагностики пациентов с признаками ОКС необходима интерпретация ЭКГ в течение 10 минут после поступления больного и быстрое получение информации об уровнях кардиомаркеров (2). Последнее зависит от того, как быстро работает клиническая лаборатория. Экспресс-диагностика решает эту проблему. Так, при наблюдении 817 пациентов, поступивших с подозрением на ОИМ, среднее время от забора пробы до получения результатов из лаборатории составило 71 мин. (креатинкиназа МВ, КК-МВ), а время экспресс-тестирования КК-МВ, миоглобина и тропонина cTnI составило 24 мин. Показано также, что с помощью экспресс-диагностики уровней миоглобина и cTnI диагноз ОИМ можно исключить в течение первых 90 мин. после поступления пациента (3). В другом исследовании показано, что экспресс-тестирование кардиомаркеров уменьшает время, необходимое для подтверждения или исключения ОИМ, с 83 мин до 26,5 мин (4).
Пограничные уровни кардиомаркеров:
чем ниже – тем больше ложноположительных диагнозов,
чем выше – тем больше ложноотрицательных
Очевидно, что если пограничные значения будут слишком низкими, статистика случаев ИМ пойдет вверх, экономические затраты неоправданно возрастут, но смертность от ОИМ снизится. Если пограничные уровни будут слишком высокими – статистика ИМ пойдет вниз, затраты на лечение снизятся, а смертность от ОИМ возрастет.
Каким же должен быть правильный пограничный уровень кардиомаркера? При наблюдении 11539 пациентов, у которых при поступлении были получены отрицательные результаты тропонинового теста (cTnT) (с принятым в то время пограничным уровнем), показано, что в этой когорте 30-дневная смертность составляла 6,2% (5). В итоге были предложены более строгие критерии ОИМ, с более низкими пограничными уровнями кардиомаркеров (6,7). Это сразу привело к увеличению диагностированных случаев ОИМ. Так, в Израиле было проведено сравнение клинических данных пациентов с ОКС, поступивших в течение 2000 г., с данными пациентов, поступивших в течение 2002 г., уже после внедрения более строгих критериев диагностики ОИМ. Оказалось, что в 2002 г количество пациентов с ИМ возросло на 32%, а коэффициент 30-дневной смертности снизился на 33% (8,9). Поэтому вопрос, какими должны быть оптимальные пограничные уровни кардиомаркеров, воистину жизненно важен, особенно для отечественной кардиологии.
В целом экспресс-тестирование кардиомаркеров, как это многократно доказано:
1) улучшает диагностику, оценку рисков и стратификацию кардиологических пациентов;
2) повышает эффективность терапии;
3) понижает количество осложнений;
4) снижает сроки госпитализации;
5) снижает затраты на лечение;
6) производит благоприятное впечатление на пациентов.
Главному врачу – информация к размышлению:
почему экспресс-тесты, которые дороже аналогичных лабораторных, приводят к значительной экономии?
В качестве примера, почему это именно так – результаты большого специального исследования, какие именно преимущества дает экспресс-определение уровней тропонина I по сравнению с его определением в лаборатории (10). У 274 пациентов, поступивших с симптомами ОКС, уровни тропонина I определялись медсестрами с помощью прикроватных экспресс-тестов. У 271 аналогичного пациента, поступившего ранее, до внедрения экспресс-диагностики, уровни тропонина I определялись в лаборатории. Стоимость лабораторного анализа составляла 3,83 долл., экспресс-теста – 10,54 долл.
Полученные результаты можно суммировать следующим образом.
1. Среднее время от забора крови до получения результата составило:
• для экспресс-диагностики – 19,5 мин,
• для лабораторного анализа – 76 мин.
2. Средние общие затраты на одного пациента:
• при лабораторном анализе – 17163 долл.,
• при экспресс-тестировании – 12822 долл. (снижение на 25%).
В том числе снизились затраты:
• других отделений – на 58%;
• на фармакологические препараты – на 28%;
• на лабораторные анализы – на 28%;
• на не-кардиологические процедуры – на 28%,;
• на кардиологические процедуры – на 14%,
• на содержание пациентов – на 21%.
3. Средний срок госпитализации:
• при лабораторных анализах – 2,36 дня,
• при экспресс-диагностике – 2,19 дня (снижение на 8%).
4. Выживаемость в течение одного года:
4.1. При пограничном уровне тропонина I менее 0,1 мкг/л:
• при экспресс-тестировании – 97,2%,
• при лабораторных анализах – 96,2%.
4.2. При пограничном уровне больше 0,1 мкг/л:
• при экспресс-тестировании – 75,5%;
• при лабораторных анализах – 77,7%.
Авторы этого большого исследования делают вывод: «экспресс-тестирование тропонина I в цельной крови продемонстрировало свою экономичность и клиническую эффективность» (10).
В заключение особо подчеркнем, что экспресс-тестирование приносит реальную терапевтическую и экономическую пользу только тогда, когда его результаты принимаются во внимание при клинических решениях. Это означает, что лечащие врачи должны быть хорошо информированы о характеристиках и преимуществах экспресс-тестирования.
Подробную информацию об экспресс-тестах, в особенности о количественных иммунохроматографических тестах, можно найти на сайте ЗАО «ДИАКОН».
Литература:
1. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342: 1163–1170.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2004;110(9):82–292. Accessed Jul 27, 2005.
3. McCord J, Nowak RM, McCullough PA, et al. Ninety-minute exclusion of acute myocardial infarction by use of quantitative point-of-care testing of myoglobin and troponin I. Circulation 2001;104:1483–1488.
4. Di Serio F, Antonelli G, Trerotoli P,et al. Appropriateness of point-of-care testing (POCT) in an emergency department. Clin Chim Acta 2003;333:185–189.
5. Ohman EM, Armstrong PW, White HD, et al. Risk stratification with a point-of-care cardiac troponin T test in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1999;84:1281–1286.
6. Panteghini M. The new definition of myocardial infarction and the impact of troponin determination on clinical practice. Int J Cardiol 2006;106: 298–306.
7. Wong C-K, White HD. Implications of the new definition of myocardial infarction. Postgrad Med J 2005;81:552–555.
8. Kontos MC, Fritz LM, Anderson FP et al. Impact of the troponin standard on the prevalence of acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;146:446–452.
9. Zahger D, Hod H, Gottlieb S, et al. Influence of the new definition of acute myocardial infarction on coronary care unit admission, discharge diagnosis, management and outcome in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a national survey. Int J Cardiol 2006;106:164–169.
10. Apple FS, Chung AY, Kogut ME et al. Decreased patient charges following implementation of point-of-care cardiac troponin monitoring in acute coronary syndrome patients in a community hospital cardiology unit. Clin Chim Acta. 2006; 370(1-2):191-195.
Портал «Вечная молодость» www.vechnayamolodost.ru
01.11.2008