Онкогинекология в России
Как лечиться от рака, не пересекая государственных границ
Владимир Носов, хирург-онкогинеколог – о роботах в операционной, гендерном неравноправии и некоторых особенностях российской медицины. Беседовал Алексей Алексенко.
Фото: Максим Новиков
По статистике, почти одна пятая всех случаев онкологических заболеваний у женщин в России приходится на рак яичников, шейки и тела матки. Их лечением и профилактикой занимается онкогинекология – раздел медицины на стыке онкологии, гинекологии и эндокринологии. Владимир Носов – единственный в России специалист, сертифицированный и лицензированный по акушерству, гинекологии и онкогинекологии в США. За последние годы врачи его специальности научились тому, что недавно казалось немыслимым: сохранять пациенткам не только жизнь, но и возможность иметь детей. О том, как онкогинекологи добиваются такого результата, мы и побеседовали.
Ɔ. За последние десятилетия много раз звучали заявления о прорывных открытиях в терапевтической онкологии, присуждались Нобелевские премии. Некоторые исследователи предрекали, что скоро хирург-онколог будет нужен только для того, чтобы взять у пациента биопсию.
Все новые методы лечения, такие как таргетная терапия или иммунотерапия, актуальны чаще всего в случае рецидивов, когда опухоль вернулась, или как дополнительное лечение после операции. Что касается хирургов, они фигурируют на ранних стадиях заболевания. Но надо понимать, что «человек со скальпелем» тоже совсем не тот, каким он был 20 лет назад. В хирургии за последние десятилетия произошли колоссальные перемены.
Ɔ. Чем сегодняшняя онкохирургия отличается от той, которая была на рубеже тысячелетий?
Во-первых, хирургия стала минимально инвазивной: все шире используются эндоскопические техники, то есть проникновение в брюшную полость через небольшой прокол. В России путь этой технологии в онкологии был особенно тернист. До сих пор старые онкологи рассказывают пациентам, что лапароскопия их убьет, что она разнесет раковые клетки по организму, что она ухудшает прогнозы, что без открытого доступа невозможно точно определить границы опухоли. В Америке, Европе и Израиле эндоскопическая хирургия уже лет двадцать назад стала стандартом. У нас этот процесс идет медленнее. Он сдвинулся с места во многом благодаря усилиям академика Лейлы Вагоевны Адамян, которая в гинекологии занимается этой темой уже несколько десятилетий.
А затем пришла роботизированная хирургия. Свою первую операцию с использованием роботической системы я провел в 2008-м, еще когда работал в США в Медицинском центре Калифорнийского университета. В России эту технологию начали внедрять годами позже, врачи ЕМС были одними из первых в стране. Роботизированная хирургия дает несколько дополнительных преимуществ: помимо удобства для хирурга, благодаря более мощной оптике и невероятным возможностям инструментов, операция проходит с минимальной кровопотерей, сохраняется больше тонких нервных окончаний, которые очень важны для последующего нормального функционирования органов таза.
Ɔ. Вы хотите сказать, что раковую опухоль удаляет робот?
На самом деле робот – только посредник между хирургом и его инструментом. Он не принимает самостоятельных решений, а представляет собой своего рода дополнительную защиту – гасит резкие движения, анализирует движения хирурга и отбирает из них самые точные.
Ɔ. Как эти технологические новшества сказываются на эффективности лечения?
Робот «усовершенствует» руки и глаза хирурга в несколько раз. Отчасти благодаря этому мы стали проводить больше органосохраняющих операций. В случае онкогинекологии это особенно важно, потому что часто речь идет о том, чтобы, помимо прочего, сохранить женщине возможность родить ребенка.
Ɔ. То есть вы предлагаете женщине выбор: рискнуть жизнью, но сохранить возможность иметь детей?
Нет, мы не предлагаем выбирать между собственной жизнью и рождением ребенка, это было бы неэтично. Мы говорим: давайте помимо лечения сохраним репродуктивную функцию. И это не украдет ни одного процента от вашего прогноза. Часто такой разговор проходит нелегко, потому что пациент растерян, он оглушен диагнозом. Ты говоришь о сохранении органов и слышишь в ответ: «Нет, что вы, мне бы выжить самой». Но те, кто соглашается с нашими доводами, потом всегда благодарны, что мы убедили их пойти по этому пути.
Ɔ. Что происходит с теми, кто все-таки решился?
Когда мы заканчиваем лечение и когда это онкологически безопасно, мы направляем пациентов к нашим коллегам-репродуктологам. Сегодня у них появилось гораздо больше инструментов, чтобы в даже сложных ситуациях получить беременность. Если у пациента гормончувствительный рак, мы до начала химиотерапии, которая с большой вероятностью серьезно повредит функцию яичников, не теряя время, проводим один или даже два «экстренных» цикла ЭКО, извлекаем зрелые яйцеклетки из яичников и сохраняем их. При этом используются специальные препараты, которые, сохраняя высокую эффективность, не повышают уровни эстрогенов выше естественных физиологических показателей, чтобы не стимулировать эстрогеновые рецепторы опухоли.
Если нет времени на стимуляцию, можно перед началом лучевой или химиотерапии удалить яичник или его часть и заморозить ткань. После лечения, если с онкологической точки зрения противопоказаний нет, мы подсаживаем ткань обратно или же получаем яйцеклетки лабораторно.
Наконец, если пациентке планируется лучевая терапия на область таза, у нас есть возможность до начала лечения вывести яичники из зоны будущего облучения. Тогда после окончания лечения, опять же при отсутствии противопоказаний, можно провести ЭКО и получить зрелые яйцеклетки. Далее они оплодотворяются и в виде эмбриона подсаживаются суррогатной матери. Таким образом, мы сохраняем возможность женщине в будущем иметь биологических детей.
Если у вас есть смелый, высокообразованный и «доказательный» репродуктолог, грамотный эмбриолог и прогрессивный эрудированный онкогинеколог, который знает, когда это безопасно, – такая группа специалистов может творить чудеса для людей, которые в начале этого пути считают, что репродуктивная функция утрачена навсегда.
Сексизм в природе
Ɔ. Кажется, природа очень несправедлива к женщинам: все же мужские репродуктивные онкологические заболевания чаще появляются уже в преклонном возрасте.
Да, для мужчин наиболее частый диагноз – рак простаты, и он приходит позже. У молодых женщин самая частая причина злокачественных опухолей – папилломавирус, или ВПЧ. Это болезнь молодых женщин. Факторы риска – ранний секс, большое количество половых партнеров, много детей, длительный прием контрацептивов. К слову, презервативы никоим образом не защищают от папилломавируса. Мужчины – эффективный переносчик, но рак полового члена – редкий диагноз в нашей стране. Рак шейки матки диагностируется гораздо чаще. Но вот о чем хочется сказать: с 2001 года существует вакцина профилактики заражения папилломавирусом. Ее используют с девятилетнего возраста у девочек и мальчиков. Вакцинированные практически не болеют раком шейки матки. Это огромный прорыв в медицине. Но у нас в России охват вакцинацией удручающе низкий, около 7–8 процентов против 75 процентов в скандинавских странах, Австралии и Новой Зеландии. По последним данным, вакцинация от ВПЧ эффективна до 45 лет.
В ЕМС мы настоятельно рекомендуем ее нашим пациентам и их детям.
Ɔ. Другая гендерная несправедливость связана с генами BRCA1 и ВRСА2, получившими широкое паблисити благодаря Анджелине Джоли. Эти гены – часть фундаментального биологического механизма, общего для обоих полов, но по какой-то причине их влияние на рак груди гораздо сильнее, чем на все другие виды рака.
Да, у мужчин мутации этих генов повышают риск рака простаты до 30%, а также рака грудной железы в десять раз, но в абсолютных цифрах последнее не очень значимо. А у женщин при мутации первого типа вероятность заболеть раком молочной железы – 60–80 процентов: две из трех носительниц мутации заболеют раком молочной железы, в случае с раком яичников эта вероятность около 50 процентов. Если мутация выявлена, пациенты автоматически попадают в группу высокого риска и для них разрабатывается индивидуальный план интенсивного и более раннего скрининга. С обследованием молочных желез немного проще: МРТ чередуют с УЗИ или маммографией каждые полгода. Это обычно позволяет выявить рак на ранней стадии. В случае с яичниками все сложнее: в мире до сих пор нет инструментов для ранней диагностики. Рак яичников иногда развивается до третьей стадии за несколько месяцев. Лучшее, что есть в плане диагностики, – периодические УЗИ и онкомаркер CA-125, а в плане профилактики – регулярное наблюдение у онкогинеколога и постоянный прием оральных контрацептивов. Известно, что это снижает риск рака яичника, в том числе у носителей мутации. Однако основная мера, которая позволяет снизить риск, пусть не до нуля, но близко к тому, – это профилактическая хирургия.
Ɔ. У вас были пациентки, пожелавшие сделать профилактическую операцию на основании генетических тестов?
Бывают постоянно. У меня интерес к этой теме еще со времен работы в США. С 2005-го по 2008 год я работал в больнице Cedar Sinai в Лос-Анджелесе. В этом районе большие поселения евреев, в том числе ашкенази, а у них такие мутации встречаются примерно в 10 раз чаще, чем не у ашкенази. Поэтому мы носителей мутаций (пока здоровых и уже болевших) видели очень много. Тогда зародился мой интерес к генетическим предпосылкам рака яичников и молочной железы. С тех пор много пациентов приходят ко мне для консультирования по поводу рисков, а также для лечения, когда мутации уже выявлены.
Ɔ. В России такие операции проводятся?
При наличии генетических рисков по желанию пациентки после подробного консультирования можно провести профилактическое удаление придатков. Конечно, в этом случае пациентки подписывают согласие, что не смогут иметь собственных биологических детей. Женщины приходят либо потому, что им уже поставлен диагноз рака груди, либо онкозаболевания обнаружены у родственниц первого поколения – мамы или сестры. Таких пациенток мы направляем на генетическое консультирование. Их обычно даже убеждать не надо, что это важно.
Ɔ. Насколько часто российские онкологи вообще рассматривают вариант профилактической операции?
Нечасто. Для многих пока польза от этого неочевидна. Этот ведь новая концепция: риск-снижающая процедура.
Где именно оперировать
Ɔ. В определенных кругах, существует мнение, что при онкологическом диагнозе надо ехать в Германию или Израиль. Это правда?
Это было правдой до недавних времен. Но лет пять назад я заметил некий перелом. Раньше по умолчанию при наличии минимальной суммы денег люди уезжали, делали операцию, потом возвращались и для наблюдения приходили уже к российским онкологам. Теперь пациенты чаще ищут второе мнение. Многие приходят к нам. Они понимают, что наши конкуренты – это как раз заграничные клиники, а не городские больницы. В ЕМС практически в каждой специализации есть доктор, который работал в Европе, США или Израиле, причем не просто стажировался, а был частью той системы. У него учатся молодые врачи, он разрабатывает протоколы и алгоритмы лечения.
И когда меня спрашивают, нужно ли везти маму в Германию, я отвечаю: «Германия уже здесь». Я уже не говорю про наше оборудование, которое часто лучше, чем то, что я вижу в Штатах. Иногда после операции пациенты уезжают за вторым мнением и потом говорят: «Знаете, доктор был впечатлен результатом операции, пел вам дифирамбы». Приятно это слышать, тем более что стоимость лечения у нас существенно ниже.
Ɔ. Но, работая в России, вы связаны клиническими рекомендациями Минздрава, которым обязаны следовать под страхом судебного преследования.
К счастью, они ограничивают нас только снизу. Они устанавливают минимум исследования и лечения, который мы должны предложить. Ограничения сверху нет.
Ɔ. Насколько я знаю, в России недоступны некоторые современные методики.
В области лучевой терапии нет ничего такого, чего мы не можем предложить нашим пациентам. В химиотерапии – тоже нет, если не говорить лишь о нескольких таргетных препаратах, пока не зарегистрированных в России. Абсолютное большинство европейских стандартов послеоперационного лечения доступны в России, во всяком случае в ЕМС.
Ɔ. Как соотносится стоимость лечения в вашей клинике и у зарубежных конкурентов?
В среднем роботические и лапароскопические операции в Германии и Израиле стоят в два раза дороже, чем они обходятся у нас.
Ɔ. А если сравнить с частными клиниками в России?
У нас другая философия. Нередко человек идет в частную клинику и платит 3000 рублей за прием – это не очень дорого. Но, прежде чем получить диагноз и рекомендации по лечению, он должен прийти три или четыре раза. А мы работаем на репутационное преимущество. В нашу стоимость приема включены изначально максимально информативные консультации и отсутствует мотивация врачей на «выбивание» из пациентов лишних денег на ненужные обследования.
Ɔ. Напоследок сформулируйте, пожалуйста, самое главное, что бы вы хотели сказать своим потенциальным пациентам.
Наверное, мне бы хотелось донести до них идею органосохранения в онкогинекологии. Нередко это молодые пациенты, они теряются, ходят кругами от онколога к репродуктологу и обратно, не доходят до врача, который все это скоординирует и реализует. А эта история работает, только если провести ее от начала до конца. Понимаете, радикальный подход к удалению опухоли – не новая концепция, ей лет 150. Конечно, сейчас мы значительно лучше понимаем механизмы метастазирования, знаем пути распространения, учитываем вероятности поражения лимфоузлов. Но сама органосохраняющая философия родилась недавно. Даже десять лет назад у нас хватало смелости делать гораздо меньше, чем сейчас. И уже накопилось очень много историй сохранения репродукции и рождения детей у наших пациенток. Они родили, несмотря на то что десять лет назад такой исход был совершенно невероятен.
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru