Philips – для российского здравоохранения

Перестать умирать от рака

Ольга Власова, «Эксперт» – Обзоры стран № 4-2013

Оснащенность современным диагностическим оборудованием и грамотное его использование позволит России значительно снизить смертность населения от онкологических заболеваний и не только.

Старение населения и рост продолжительности жизни ставит перед европейской цивилизацией непростую задачу – без драматического увеличения затрат на здравоохранение обеспечить население современным медицинским обслуживанием, которое позволит ему дольше сохранять работоспособность и поддерживать качество жизни даже при серьезных хронических заболеваниях. Решение подобных амбициозных задач выходит за рамки самого эффективного государственного управления и упирается в достижения и разработки мировых технологических лидеров. Так, недавно голландская компания Philips и Евросоюз объявили о запуске программы по внедрению интегрированной помощи и так называемой телемедицины. Подобная система позволит обеспечить большинство хронических больных эффективным медицинским мониторингом у них дома, что значительно сократит бюджетные издержки европейских стран.

Для России, однако, подобные задачи еще не стали первоочередными. На повестке дня более острые проблемы, например своевременная и эффективная диагностика онкологических заболеваний, что автоматически повысит процент успешно вылеченных пациентов. В России ежегодно диагностируется более полумиллиона случаев онкологических заболеваний, при этом значительная их часть обнаруживается на третьей-четвертой стадиях, когда лечение редко приводит к положительному результату (в Евросоюзе это, как правило, первая-вторая стадии). Столь поздняя диагностика напрямую связана с отсутствием возможности исследований, позволяющих получить точную информацию о малейшем видоизменении тканей при подозрении на их злокачественность.

О том, как «Philips Здравоохранение» могла бы помочь россиянам перестать умирать от рака, а также о других областях работы компании в России «Эксперту» рассказала медицинский директор Philips в России и СНГ Елена Дизендорф.

Почти панацея

– Каковы основные проблемные точки, вокруг которых сосредоточена деятельность «Philips Здравоохранение» в России?

– Наибольшая угроза для здоровья населения в мире – сердечно-сосудистые заболевания, и Россия не исключение. Первое место среди причин смертности в России также занимают заболевания сердечно-сосудистой системы (57 процентов). Мы же поставляем оборудование, которое предназначено для диагностики, в том числе ранней, этих заболеваний, подготовки к лечению, самого лечения, а также последующего наблюдения за пациентами и оценки эффективности лечения.

Второе направление нашей деятельности – онкология. В частности, мы производим оборудование для скрининга – первичного обследования здоровых лиц (например, скрининг женщин для выявления ранних стадий рака молочной железы). Ядерная медицина (все, что связано с использованием радиоизотопов) вообще одна из наиболее перспективных областей. Она применяется как в диагностических, так и в лечебных целях. Мы производим оборудование для диагностики. Сюда входит не только позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), но и классическая радиоизотопная диагностика – однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ).

– Чем различаются эти методы?

– В ПЭТ и ОФЭКТ используются разные изотопы. ПЭТ – наиболее современный уровень диагностики, в которой применяются ультракороткоживущие изотопы. Период их полураспада составляет от нескольких минут до нескольких десятков минут, соответственно, изотопы быстро выводятся, не нанося вреда организму. Роль изотопов сводится лишь к тому, чтобы быть маркером тех метаболических процессов, которые мы хотим увидеть. Например, в онкологии можно оценить скорость потребления глюкозы клетками, тканевую гипоксию, образование сосудов в опухоли. Изотопы помогают выявлять нарушения организма на молекулярном уровне, тем самым точнее поставить диагноз и назначить эффективное лечение.

При этом Philips активно развивает технологии, направленные на снижение дозы облучения пациента и медицинского персонала при проведении ПЭТ-исследований. Безопасность – один из наших приоритетов.

– Где применяется ПЭТ?

– Например, в кардиологии. ПЭТ используется для исследований перфузии миокарда. Скажем, сделали пациенту КТ-ангиографию и увидели, что коронарные сосуды сужены на 50–70 процентов. Эндоваскулярные хирурги (они занимаются лечением сосудов. – «Эксперт») ставят такому пациенту стенты. Это очень дорогостоящая процедура и при этом не всегда необходимая. Если провести ПЭТ- или традиционную радиоизотопную диагностику до операции и с помощью нее посмотреть, насколько снижено кровоснабжение мышцы миокарда, то во многих случаях можно увидеть, что даже при сужении сосудов кровообращение не страдает и стентирование этому пациенту не нужно. Это возникает, например, тогда, когда у пациента развиты обходные пути кровообращения и сердце справляется с сужением сосудов. Таким образом, человек спасен от ненужной операции и излишних расходов.

ПЭТ также может оценить жизнеспособность миокарда, когда, например, пациенту хотят провести аортокоронарное шунтирование. С помощью ПЭТ можно увидеть, живая ткань в зоне сниженного кровообращения сердечной мышцы или нет – если нет, то шунтирование не показано, а нужны иные формы лечения. Наконец, благодаря ПЭТ после операции можно оценить, насколько эффективным было аортокоронарное шунтирование.

Кроме кардиологии ПЭТ применяется в неврологии – для диагностики опухолей головного мозга, болезни Альцгеймера и эпилепсии. Однако 90 процентов всех случаев применения ПЭТ – онкология. С помощью этой процедуры можно обнаружить даже самые мелкие метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах.

Профилактика спасает

– Но в реальной жизни направление на подобного рода исследования люди получают уже с конкретными рекомендациями и подозрениями, когда очень маловероятно застать нулевую стадию рака.

– Это правда. Я знаю только один пример, когда ПЭТ-исследования были включены в массовую диспансеризацию. Такой эксперимент провели в Японии. Десятки тысяч здоровых людей прошли скрининг с помощью ПЭТ, и примерно у одного процента из их нашли злокачественные образования в очень ранней фазе.

Однако стоимость процедуры – не меньше 1000 долларов – не позволяет использовать ее для массовой диспансеризации. К тому же процедура ПЭТ связана с облучением пациента, поэтому программы профилактического скрининга с ПЭТ не приняты ни в одной стране. Для того чтобы человек прошел процедуру, необходимы определенные показания. Например, ПЭТ используется в случае с онкологическими пациентами, у которых врачи выявили первичную опухоль, но не могут найти метастазы и вообще не знают, присутствуют ли они в организме. Если пациенту проводят обычную компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), то запросто могут пропустить мелкие метастазы. И, соответственно, неточно определить стадию рака и назначить неэффективное лечение. А если облучать первичный очаг и не воздействовать на метастазы, то толку от такого лечения не будет. Процедура ПЭТ находит все мельчайшие очаги – метастазы и в лимфатических узлах, и в отдаленных органах. Таким образом, можно точно определить стадию болезни и назначить нужное лечение. Я два года работала врачом в Цюрихе, и темой моей научной работы было совместное использование ПЭТ/КТ в планировании лучевой терапии. И было доказано, что если мы добавляем ПЭТ к традиционным методам планирования лучевой терапии (КТ), то более чем для 70 процентов пациентов меняется либо объем, либо доза, либо тактика облучения. Так что каждому онкологическому пациенту рекомендовано пройти ПЭТ перед назначением лечения.

– В России беда с профилактикой онкологических заболеваний. В отличие от Европы у нас рак диагностируется в основном на третьей-четвертой стадии. Почему так?

– Во-первых, это само отношение к профилактике. На Западе ею не пренебрегают – хотя бы потому, что болеть там дорого. В России же на профилактику смотрят сквозь пальцы. В конце 2011 года мы совместно с одной социологической компанией проводили общероссийское исследование «Индекс здоровья и благополучия». И оказалось, что 37 процентов опрошенных проходят профилактические мероприятия либо очень редко, либо никогда. 40 процентов обращаются к врачу лишь в крайних случаях. 32 процента ставят себе диагноз по советам семьи и друзей и столько же – у врачей. В целом лишь 41 процент россиян считает, что их здоровье зависит от них самих (для сравнения: в Бразилии так считает 67 процентов респондентов, в США – 60, в Индии – 57).

Еще одна причина в том, что на Западе, в отличие от России, очень хорошо развита профилактическая медицина, серьезные общегосударственные программы скрининга. Например, в Германии все женщины определенного возраста приглашаются бесплатно пройти маммографическое обследование молочной железы. Для тех, кто живет в маленьких городках или деревнях, работают специальные мобильные бригады (каждая из них в день может принять сотни женщин). Затем все цифровые снимки пересылаются в региональный центр, где их смотрят врачи и решают, кого пригласить на повторный осмотр, кому назначить дополнительные обследования.

Аналогичные процедуры проводятся и в отношении рака легких. И это не наша флюорография, которая делалась на низкокачественном оборудовании, пропускала очень много очагов туберкулеза и рака легких и тем самым дискредитировала себя. В Европе применяется более современное оборудование, которое выявляет даже самые мелкие очаги.

– Насколько вообще отвечает духу времени оборудование для скрининга в российских больницах?

– Несмотря на все усилия по модернизации, парк оборудования в России пока весьма устаревший – от простейших образцов рентгенодиагностического оборудования до систем МРТ и КТ. Про ядерную медицину вообще говорить нечего – в нашей стране радиоизотопные отделения активно работали до 1980-х, а потом вся система была разрушена. До сих пор в ряде городов стоят венгерские гамма-камеры производства 1970-х годов – с низкой разрешающей способностью, постоянно ломающиеся. Однако во многих городах нет и этого. Вообще, в России томографы (КТ, МРТ) работают по пятнадцать-двадцать лет, тогда как на Западе меняются каждые пять-семь лет.

Есть и другая проблема: в ряде больниц стоит непрофильное оборудование. Причина в том, что тендерный процесс закупки оборудования в России не особо учитывает потребности врачей, а решается чиновниками. И в результате, например, в кардиологическую клинику поступает МРТ в комплектации, предназначенной для онкологии, и наоборот. Тендеры на закупку оборудования также не учитывают необходимость постгарантийного обслуживания. В результате у больницы нет денег на сервисные контракты, и в случае поломки оборудования несколько месяцев тратится на проведение тендера на запчасти и ремонт. Все это время аппарат простаивает.

Мы учим читать снимки

– Много историй связано с тем, что наши врачи не умеют работать с томографом. Во Владикавказе, например, стоит томограф, но работать на нем некому. Когда вы поставляете ваше оборудование, обучаете ли при этом персонал?

– Обучение – один из приоритетов нашей компании. У нас есть круг специалистов по клиническому обучению – опытные врачи, которые проработали на этом оборудовании не один год. И после закупки, например, магнитно-резонансного томографа один из них обязательно приезжает к покупателю и проводит там в зависимости от сложности оборудования неделю или две. Он обучает врачей и средний медперсонал навыкам работы – проводит так называемый аппликационный тренинг.

Однако этим наша работа по обучению врачей не ограничивается. Мы регулярно проводим широкие образовательные программы: семинары, школы. В том числе в регионах, в том числе с отрывом от производства. Например, в Бакулевском центре мы организовывали школу по КТ и МРТ сердца и сосудов. Приезжали пользователи, которые работали на нашем оборудовании, но еще не занимались кардиологическими проблемами. Или же хотели больше узнать об этом. Им читали лекции ведущие специалисты Бакулевского центра и иностранные профессора, проводились практические занятия по обследованию пациентов. Затем на рабочих станциях отрабатывались навыки обработки полученных изображений, постановки диагноза в сложных случаях.

Мы стараемся проводить как можно больше таких занятий, однако в соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан на компаний – производителей медицинского оборудования накладываются серьезные ограничения по взаимодействию с врачами.

– Какие именно?

Закон, который начал действовать с прошлого года, уравнял в правах фармацевтические компании и производителей медицинского оборудования. Он серьезно ограничил нам доступ к медицинскому сообществу. Между тем то, что мы делали, не было противозаконным, а наоборот, способствовало повышению образовательного уровня врачей. Сюда входят поездки на международные конгрессы: мы не считаем зазорным, когда врач – пользователь нашего оборудования, который знает английский язык и интересуется вопросами современной диагностики, едет за наш счет на международный конгресс и слушает лекции ведущих специалистов. Тут нет коррупционной схемы – ведь он не принимает решение о том, какое оборудование будет покупать то или иное медучреждение. Однако нам сейчас говорят, что если врач сам не делает доклад, то его поездку нельзя подвести под «научно-исследовательскую деятельность» и мы не имеем права оплачивать ему авиабилет и гостиницу. При этом надо понимать, что нынешний уровень подготовки значительной части наших врачей не позволит им выступать на международных конгрессах – их тезисы просто не примут. Для этого им нужно сначала обучиться и послушать мировых светил – так что получается замкнутый круг. Более того, мы на этом же основании не можем оплачивать приезд и проживание в Москве врачам из регионов (которым тоже надо учиться, чтобы не только читать доклады, но и эффективно работать).

Все эти ограничения не только не помогают развитию врачей, но и способствуют появлению «серых» компаний, которые маскируются под различные фонды и обходят закон через сомнительные схемы.

– Как в таких условиях вы обучаете врачей в регионах?

– Ну, например, мы закупили десять рабочих станций, оснащенных самыми современными программами для работы на КТ, МРТ, ПЭТ и объединенных в одну систему. И мы эти рабочие станции можем возить в города, проводить на них выездные мероприятия с участием наших аппликационных специалистов и опытных местных экспертов. Часто приглашаем иностранных лекторов, которые читают лекции на крупнейших конгрессах. Но с ними тоже непросто. Прежде всего, упомянутый выше закон накладывает серьезные ограничения на приглашение иностранных специалистов – нам нужно предоставлять по ним ворох документов, в том числе для оплаты их лекций. Кроме того, нам приходится обеспечивать синхронный перевод – к сожалению, в России мало врачей, владеющих английским языком. У компании Philips очень много международных образовательных программ и материалов в электронном виде на иностранном языке, и мы должны адаптировать все это для российского читателя.

– Всякий, кто проходил томографию, понимает, что аппаратура – это одно, а толкование – совсем другое. Не всегда человек, который получает эти снимки, в состоянии их осмыслить. Участвуете ли вы в подготовке врачей в медицинских вузах? На каком оборудовании вообще учатся эти студенты, насколько оно современно?

– Студенты обучаются на клинических базах в тех медицинских учреждениях, которые прикреплены к этим вузам. И работают на том оборудовании, которое там стоит. Например, в московских вузах особой проблемы нет, многие клинические базы оснащены самым современным оборудованием. В других городах ситуация не совсем простая. Учиться иногда просто не на чем. Не у всех есть возможность поехать в московские и питерские ординатуры.

Касаемо уровня подготовки, действительно врачи смежных специальностей – неврологи, онкологи – не умеют читать результаты МРТ. Однако учить надо не только их – даже те врачи, которые работают на МРТ, должны регулярно проходить курсы повышения квалификации и уметь работать на новом оборудовании. Мы сейчас ведем переговоры с МГМУ имени Сеченова, чтобы активно участвовать в процессе подготовки студентов.

Однако мы замахнулись не только на студентов – компания Philips намерена обучать и руководящий состав системы здравоохранения. В России с этим беда, если у нас врачей-рентгенологов кто-то учит, то врачами-управленцами до недавнего времени практически никто не занимался. И вот МГМУ им. Сеченова организовал двухлетние курсы MBA для руководителей здравоохранения всех уровней – от министров до заведующих отделений. В этой программе был и наш модуль – в прошлом году мы совместно с американским университетом из штата Вирджиния провели для этих слушателей курс, нацеленный на повышение эффективности работы медицинского учреждения. Это крайне важный момент – нужно так выстроить систему работы рентгенологического отделения, чтобы крайне дорогая техника использовалась по максимуму. В этом году мы проводим переговоры о том, чтобы повторить курс и привезти к слушателям голландских специалистов из Маастрихского университета.

Слово за государством

– Какие у Philips есть совместные проекты с Россией в области здравоохранения?

– Например, мы сотрудничаем с российской компанией «Электрон» в производстве компьютерных томографов. Процент локализации производства тут достаточно большой – программное обеспечение написано «Электроном», интерфейс на русском языке, часть компонентов производится ими же. Кроме того, высококвалифицированные инженеры нашего партнера готовы предоставить высококачественное сервисное обслуживание.

Мы также уже почти три года сотрудничаем с «Росатомом». Наше сотрудничество началось после проведенного в апреле 2010 года президентом Медведевым совещания в Обнинске с участием министра здравоохранения Татьяны Голиковой. Тогда президент и заявил о необходимости развития в стране ядерной медицины. Об этом сразу заговорили на самом высоком уровне, началась подготовка государственной программы развития ядерной медицины, в рамках которой предполагалась закупка большого объема оборудования. Именно тогда Philips и «Росатом» затеяли совместный проект в области ядерной медицины. В 2011 году в рамках Санкт-Петербургского экономического форума мы подписали меморандум о сотрудничестве и договорились, что, когда государственная программа развернется, мы предложим наши совместные продукты. И хотя программа пока не обрела реальных очертаний, мы от своих намерений не отказываемся.

– А почему она вам так нужна?

– Ядерная отрасль вообще очень капитало- и технологоемкая. Создание ПЭТ-центра с нуля – дело непростое. Сюда входят проектные работы, строительные, однако самое сложное – организация производства ПЭТ-радиофармпрепаратов. Их нужно производить недалеко от центра – иначе они просто распадутся за время транспортировки. Сюда же входят чистые помещения со сложной системой вентиляции и канализации, соблюдение норм радиационной безопасности, обучение специалистов. Все это с учетом стоимости оборудования стоит минимум 500 миллионов рублей, а где-то и миллиард – в зависимости от объемов производства препаратов, мощности и количества ПЭТ-сканеров. И окупаться он будет минимум лет через десять. Именно поэтому никакой производитель сюда не станет вкладываться без государственных гарантий минимального госзаказа. Мы получили эти гарантии по компьютерным томографам, пришли в Россию и совместно с «Электроном» локализовали шестнадцатисрезовую систему.

По другим направлениям все гораздо сложнее. В целом есть два фактора, ограничивающих развитие ядерной медицины, в том числе частной (на сегодня она почти вся государственная). Прежде всего, ПЭТ-исследования не включены в обязательное медицинское страхование, поэтому страховые компании не оплачивают подобные виды диагностики. Второй фактор – очень серьезные требования к производству радиофармпрепаратов в нашей стране, куда более жесткие по сравнению с Западом. Так, для использования радиофармпрепарата в клинических целях ПЭТ-центру нужно сначала провести доклиническую фазу испытаний (на животных), потом на здоровых добровольцах, потом собрать огромную кипу документов для наших инстанций – все это занимает как минимум два года. Это уже после того, как центр построен, персонал обучен (чтобы подготовить радиохимика из химика нужно потратить около года) и оборудование работает. Ряд построенных ПЭТ-центров не могут запуститься именно из-за сложности получения лицензий в Ростехнадзоре. К счастью, сейчас принято положение к закону, в соответствии с которым ПЭТ-центрам, делающим радиофармпрепараты для себя, а не для продажи, делаются определенные послабления. Пока этот закон, правда, не вступил в силу.

Все эти ограничения привели к тому, что при разнице населения в два раза в России двевять ПЭТ-центров, а в США – сотни.

– Где расположены российские ПЭТ-центры?

– Те, которые уже работают, находятся в Москве, Санкт-Петербурге, Челябинске, Магнитогорске, Хабаровске, Воронеже, Ханты-Мансийске и Тюмени. А по международным нормам на миллион жителей нужен хотя бы один ПЭТ-томограф.

– При закупке дорогостоящего оборудования в России было множество коррупционных скандалов. Есть ли у Philips собственный метод обеспечения прозрачности покупок?

– Один из важнейших принципов Philips – ведение бизнеса в строгом соответствии с местным и международным законодательством по борьбе с коррупцией. Например, на Philips, чьи акции котируются на Нью-Йоркской фондовой бирже, распространяется закон FCPA – федеральный закон США о коррупционных практиках. И его соблюдают подразделения компании по всему миру, а не только в США – в ином случае на компанию могут быть наложены многомиллионные штрафы и она может потерять контракты с американскими бюджетными организациями.

Что касается тендеров в России, то надо понимать, что до недавнего времени «Philips Здравоохранение» продавал свое оборудование исключительно через дистрибуторов, без прямых продаж. Конечно, мы осуществляем контроль: каждый дистрибутор проходит через процедуру проверки деловой репутации, а раз в год их собирают и проводят тренинги, в том числе по противостоянию коррупции. Но мы решили пойти дальше. Компания не могла оставить без внимания призывы российского руководства об увеличении прозрачности сделок в сфере медицинского оборудования. И поскольку российский рынок – один из ключевых для нас (по итогам прошлого года Россия стала самым быстрорастущим рынком для Philips), было принято решение о переходе на новую модель ведения бизнеса – оншор. Эта модель предполагает импорт оборудования в Россию самой компанией Philips и его продажу дистрибуторам по локальным контрактам в рублях.

Мы уверены, что оншор позволит нам не только лучше контролировать процесс продаж, но и снизить цену на товар за счет исключения цепочки иностранных посредников. В будущем это также даст возможность заключать договоры напрямую с конечными пользователями. При этом у компании нет намерения отказаться от работы через дистрибуторов – мы стремимся и в дальнейшем успешно сотрудничать с ними на территории всей России, продолжая развивать сеть продаж.

В подготовке материала принимал участие Геворг Мирзаян.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
17.06.2013