Государственная медицина: состояние тяжелое, прогноз неблагоприятный

МЕДИЦИНА: ЛЕНИВАЯ МОНОПОЛИЯ
Ирина Елисеева, Борис Грозовский, OPEC.Ru

Госмедицина превращается в «ленивую монополию» – систему, которую не заставляет меняться даже уход части потребителей. Чем больше в регионе врачей и мест в больницах – тем хуже у населения здоровье. Таковы выводы секции и круглого стола по развитию здравоохранения в рамках большой апрельской конференции ВШЭ.

Ленивая монополия

Государство собирается перейти к одноканальному финансированию медицины – оплачивать не содержание койко-мест, а услуги, выполненные в рамках системы обязательного медстрахования (ОМС). Но даже в рамках ОМС у поликлиник пока нет стимулов к повышению качества обслуживания пациентов, рассказала на медицинской секции конференции ВШЭ Татьяна Скляр из Высшей школы менеджмента СПбГУ.

Татьяна Скляр и Игорь Баранов проанализировали проблемы системы ОМС в двух российских столицах (см. презентацию к докладу). Ни неудовлетворенность потребителей качеством госмедицины, ни их переход в частную систему здравоохранения не заставляют учреждения системы ОМС совершенствовать свою работу, отмечает Скляр.

В целом тех, кто хотя бы частично удовлетворен работой поликлиник по ОМС в Москве, и в Петербурге чуть больше, чем не удовлетворенных  (слайд 4). Полностью довольны 6-7%. Опрошенные говорят, что их оценка работы поликлиник за последние два года ухудшилась.

Традиционно приписываемые поликлиникам проблемы – низкая квалификация врачей и платность услуг – раздражают только 14% и 11% (соответственно) опрошенных петербуржцев, 17% и 2,5% москвичей. Возможно, пациенты просто не ожидают от поликлиник наличия высококвалифицированных врачей и полной бесплатности услуг, отметила Скляр. Главные проблемы поликлиник:

1. низкий уровень обслуживания (так считают 55-63% опрошенных): очереди, невежливость персонала, невнимание врачей;
2. нехватка ресурсов для оказания помощи (55-56% опрошенных): нет врачей, диагностической аппаратуры, низкая квалификация врачей, трудно попасть к специалисту (слайд 6).

Платность медуслуг уже очень велика. Оплачивать медуслуги в поликлиниках приходилось 64% опрошенных в Петербурге и 52% в Москве. При этом в Москве больше распространены теневые платежи, а в Петербурге – официальные (слайд 7). В платных медучреждениях теневых платежей гораздо меньше, чем в госсистеме, но они есть и там.

Внутри системы «бесплатного» медобслуживания конкуренции нет, отмечает Скляр. В результате медучреждения в ОМС превращаются в «ленивую монополию», которую устраивает уход части потребителей. Сотрудники такой организации не заинтересованы в повышении качества продукции, совершенствовании ее работы, отмечают исследователи из Высшей школы менеджмента СПбГУ.

Выход в частную систему не становится стимулом для изменений. Никакого финансового ущерба от «голосования ногами» у ленивой монополии нет, обратную связь она не получает. Среди пациентов поликлиник системы ОМС постепенно проводится отрицательный отбор: остаются лишь те, кто не может уйти. Уход недовольных из системы ОМС позволяет ей не меняться, говорится в докладе.

Совсем другая жизнь в частных клиниках. Они вводят свои стандарты обслуживания, совершенствуют систему стимулирования персонала, бюджетирование, у них есть планы развития, отмечают исследователи по результатам опроса медиков. При этом отсутствие реформы в госсекторе мешает развитию частной медицины: сейчас, отмечают опрошенные Скляр и Барановым медики, частные клиники конкурируют в основном не друг с другом, а с теневым рынком медуслуг в учреждениях системы ОМС. Это неравная конкуренция: с теневой услуги, оказанной медучреждением системы ОМС, не уплачиваются налоги, а сама эта услуга фактически оплачивается повторно: до того ее профинансировал госбюджет.

Ресурсы не на пользу

Обеспеченность регионов стационарами, врачами и медперсоналом не ведет к улучшению результатов работы здравоохранения в регионах, показал профессор ВШЭ Сергей Шишкин, руководивший работой секции по развитию здравоохранения. Эти результаты – уровень заболеваемости и смертности, ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Болезненность (количество заболеваний на душу населения) выше в тех регионах, где выше подушевой валовый региональный продукт, старше население и где больше обеспеченность населения медперсоналом (см. презентацию к докладу).

Зато с ростом подушевого госфинансирования медицины болезненность снижается (слайд 10).

Обнаружилась и высокая корреляция между заболеваемостью населения и возрастом врачей: доктора советского поколения лечат лучше, отметил Шишкин.

Смертность мужчин в трудоспособном возрасте заметно падает с повышением благосостояния в регионе и растет вместе с подушевыми розничными продажами алкоголя. Обеспеченность региона врачами и медперсоналом тоже положительно коррелирует со смертностью мужчин (но слабее, чем с болезненностью всего населения – слайд 12).

Ожидаемая продолжительность жизни сильнее всего растет с севера на юг – вместе с средней температурой января. Положительно влияют на продолжительность жизни благосостояние в регионе, а также повышение доли средств ОМС в финансировании региональных медицинских госпрограмм (слайд 14).

Интересно, что такие регионы получают лучшие результаты при меньшей ресурсной обеспеченности (количество коек и медперсонала на душу населения, слайд 15). Зато чем выше обеспеченность регионов стационарными больницами, тем чаще там прибегают к госпитализации больных, показал Шишкин (слайды 16-17). Система здравоохранения ориентирована на стационарное лечение – в регионах, где выше коечный фонд, госпитализация происходит значительно чаще, говорит Шишкин. Получается, ресурсная обеспеченность не улучшает результатов здравоохранения, а лишь увеличивает загрузку системы.

Повышение квалификации врачей – тоже «пустая трата средств», отмечает Шишкин: в регионах, где врачи сильнее нуждаются в подобных курсах, заболеваемость и смертность и так ниже, а ожидаемая продолжительность жизни – выше (слайд 20-21).

Что гарантировать населению

Алексей Калинин и Игорь Шейман (ВШЭ) проработали тему госгарантий медицинского обслуживания, которые должны быть обеспечены системой ОМС (см. презентацию к докладу). В западных странах медицинские госгарантии ставят под сомнение принцип клинической автономии врача. Медицинская помощь четко рационируется (известно, какая услуга сколько стоит), а сами госгарантии показывают, что обеспечивает государство, а за какие медуслуги надо платить. Эксплицитное определение госгарантий и приоритетов медобслуживания в России будет противодействовать нарастанию платности в здравоохранении, уменьшит различия в доступности медицины в регионах, отметил Шейман.

Госгарантии должны быть конкретизированы на двух уровнях: на макроуровне необходимо ранжирование заболеваний, которые в первую очередь включаются в госгарантии, а на микроуровне – стандартизация приоритетных медицинских технологий для лечения этих заболеваний. В круг заболеваний, лечение которых является для государства приоритетом, включаются те, что приводят к наибольшему ущербу (смертность и заболеваемость); стандарт также прописывает, какие медтехнологии являются приоритетными при лечении выбранных заболеваний. На практике госгарантии устанавливаются по ограниченному кругу заболеваний, при этом выделяются приоритетные медтехнологии (слайд 8).

Полной конкретизации госгарантий нет ни в одной из 9 стран (включая США, Чили, Швецию, Данию), чей опыт рассмотрел Шейман. Система эффективней всего в тех странах, где «населению многого не обещали» (США, Чили), и там, где люди привыкли платить за медуслуги, отметил Шейман. При этом в одних странах в госгарантиях прописываются только новые технологии (Израиль, Великобритания), в других, наоборот, прописано, какие технологии применять неэффективно, и какие технологии предпочтительны при лечении отдельных заболеваний (Новая Зеландия).

Неудачной оказалась реализация орегонского плана гарантий по Medicaid в США (1989-1997). Там были прописаны 693 наиболее важные пары «заболевание – метод лечения», проведен анализ затрат на лечение отдельных заболеваний. Но из-за фиксированного медицинского бюджета врачам приходилось отсекать заболевания с наиболее высокими удельными затратами на лечение. Пациенты возмутились: ограничиваться анализом затратной эффективности нельзя, отметил Шейман.

В 1993-97 гг. система была скорректирована – перечень заболеваний увеличился до 743, госгарантии изменили с учетом опросов пациентов. Система действует и сейчас. Каждому заболеванию в ней присвоен ранг (слайд 16). При этом государство не обещает пациенту конкретных услуг или стандартов оказания помощи. Госгарантии лишь показывают, какие заболевания можно лечить по госгарантии, и при помощи каких технологий это будет делаться.

В Чили были выбраны 56 приоритетных для госмедицины заболеваний. При этом учитывалось, насколько эти заболевания тяжелы, каким заболеваниям наиболее подвержены бедные и т.д. (слайды 18-20). Учитывалась клиническая эффективность (вероятность излечения). Самый низкий «вес» из шести критериев отбора заболеваний в систему госгарантий был у экономической эффективности.

Ранжировать заболевания для включения в госгарантии вполне реально, а вот с медицинскими технологиями сделать это значительно сложнее, полагает Шейман. Чтобы установить приоритеты и конкретизировать госгарантии, нужны система критериев, междисциплинарные исследования и система регулярных общественных обсуждения этой работы, заключил Шейман. Программа госгарантий должна четко определять, какие виды помощи являются платными, какие – бесплатными, добавляет Сергей Шишкин.

Что изменится?

Концепция развития здравоохранения до 2020 г.  не дает ответа на множество важных вопросов, сказал на круглом столе Сергей Шишкин:

1. каково должно быть соотношение ответственности государства и работника за оплату медуслуг,
2. каким должно быть соотношение частной и государственной медицины,
3. роль организаций, оказывающих первичную, амбулаторную и стационарную помощь.

Сложная цепочка многоканального финансирования медицинских услуг приводит к неравенству в стоимости и качестве их оказания в регионах России, уверены участники дискуссии. Концепция планирует переход к одноканальному финансированию за счет ОМС. При этом необходимо четко прописать, кто и за что должен платить, и на кого ложится ответственность, отметила Лариса Попович, исполнительный директор РОСНО-МС.

Главными вызовами российскому здравоохранению в условиях кризиса являются сокращение госфинансирования и снижение доступности медпомощи, полагает Сергей Шишкин. В связи с этим задачи госполитики в отношении российской медицины должны сводиться к сглаживанию неравенства между регионами, сокращению неэффективного использования средств, улучшению лекарственного обеспечения для целевых групп граждан. «Мы – сторонники стандартов. Это некий путь, который сможет ослабить эти проблемы», – заявил Шишкин.

Он обозначил три возможных модели развития российского здравоохранения. Первый вариант – фрагментированная модель, в которой нет взаимодействия между государственной и частной медициной, а организации, оказывающие первичную и стационарную помощь полностью автономны.

Второй возможный сценарий – социальный дифференцированный. В этом случае будут четкие социальные векторы развития государственного и частного сектора здравоохранения. Государственные медучреждения будут предназначены скорее для бедных, а частная медицина – для зажиточных.

Наконец, третья, наиболее благоприятная для России модель, – интегрированная, полагает Шишкин. Госсистема тогда оказывает помощь всем в рамках госгарантий, а частные клиники тоже могут этим заниматься, но в основном оказывают услуги, не входящие в список гарантированных. Для этого необходимо конкретизировать госгарантии, изменив подход к разработке медстандартов. Нужно также остановить рост платности медуслуг, снова заменив платные услуги бесплатными, внедрить экономическую мотивацию в поведение врачей и медучреждений.

Портал «Вечная молодость» www.vechnayamolodost.ru
09.04.2009