Эффект ноцебо
Как предупреждения о вреде для здоровья могут повредить здоровью
Несколько лет назад было проведено масштабное клиническое исследование нового препарата, предназначенного для облегчения симптомов гиперплазии предстательной железы, в котором приняло участие большое количество мужчин среднего возраста. Однако целью исследования была не только оценка способности препарата помочь пациентам, но и оценка способности силы их собственного разума навредить телесному здоровью.
До начала приема препарата половине мужчин сообщили о существовании небольшого риска развития эректильной дисфункции и других нежелательных побочных эффектов сексуального характера. Ни у одного из участников в анамнезе не было подобных проблем, однако они появились у 44% мужчин, получивших предупреждение. Среди неосведомленных этот показатель составил всего лишь 15%.
Этот феномен известен как эффект ноцебо. Заключается он в том, что информирование пациента о возможных болевых ощущениях и других неприятных побочных эффектах увеличивать вероятность их возникновения. В то время как эффект плацебо, при котором положительные ожидания пациента могут оказывать терапевтическое действие, сравнительно хорошо известен и изучен, эффект ноцебо является его малоизвестным плохим братом-близнецом.
Однако на протяжении последних двух десятилетий специалисты получают все больше свидетельств в пользу существования эффекта ноцебо. Эти свидетельства, как правило, вырисовываются при анализе побочных эффектов, развивающихся при проведении клинических исследований у пациентов, принимающих плацебо, то есть не получающих никакого лечения. Целью нескольких проведенных недавно исследований было непосредственное изучение эффекта ноцебо. Их результаты показали, что отрицательные ожидания пациентов действительно способны усугубить их состояние.
Если эффект ноцебо действительно работает таким образом, то врачи практически наверняка могут уменьшить страдания своих пациентов, приуменьшая или вообще не упоминая некоторые побочные эффекты. Однако это загоняет их в этическую ловушку, так как в подобных случаях соблюдение принципа «не навреди» может вступать в противоречие с мощной доктриной информированного согласия, обязывающей врачей сообщать пациентам обо всех рисках потенциального лечения. Врачи и специалисты по медицинской этике сегодня задаются неожиданным вопросом: если чистая правда может, в прямом смысле слова, навредить, приемлемо ли или даже отвечает ли интересам пациентов в определенных ситуациях утаивать от них информацию о возможных побочных эффектах назначенных препаратов?
На протяжении большей части медицинской истории врачи придерживались мнения, что пациентам не надо много знать о собственном лечении. Этот подход начал изменяться в начале XX столетия, после того, как несколько врачей, осуществивших хирургическое вмешательство без согласия пациентов, было осуждено за причинение физического ущерба. После окончания Второй мировой войны был проведен Нюрнбергский процесс и обнародованы ужасающие факты о деятельности нацистских врачей, увечивших и часто убивавших заключенных при проведении своих медицинских экспериментов. В 1972 году расследование, проведенное американским информационным агентством Associated Press, вскрыло факт отсутствия информированных согласий от участников 40-летнего исследования, при проведении которого инфицированных сифилисом бедных чернокожих сельскохозяйственных рабочих не информировали о диагнозе и не обеспечивали им соответствующего лечения.
В 70-х годах прошлого века «информированное согласие» – согласие пациента на проведение лечения после получения исчерпывающей информации о возможных рисках и положительных эффекта – стало как компонентом соблюдения прав человека, так и юридической нормой. Врачи также убедились, что клиническая честность способствовала формированию доверия, благодаря которому пациенты более охотно следовали медицинским рекомендациям и сообщали о важных симптомах. В 80-х годах федеральные организации здравоохранения США и Американская медицинская ассоциация официально утвердили этические стандарты информированного согласия. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов утвердило требование, согласно которому информация о потенциальных нежелательных реакциях должна печататься на маркировке препарата, а также зачитываться в телевизионных рекламных роликах.
Однако, как оказалось, сообщенная врачами правда может иметь нежелательные последствия. При проведении слепых клинических исследований даже у получающих плацебо пациентов развиваются побочные эффекты, перечисленные в инструкции к экспериментальному препарату.
Эмпирических исследований, посвященных изучению эффекта ноцебо, проведено крайне мало. Это, отчасти, обусловлено двойной этической нагрузкой из-за того, что введение участников исследования в заблуждение может приводить к их страданиям. Проведенный в 2012 году анализ выявил всего около 30 исследований эффекта ноцебо. Однако при проведении этих ранних работ ученые вызывали приступы астмы с помощью ингаляторов, наполненных препаратом-пустышкой, якобы вызывающим бронхоспазм, а боль, испытываемая постоперационными пациентами, согласившимися временно приостановить капельное введение морфина, была в два раза сильнее при открытой остановке капельницы, чем при скрытом проведении этой манипуляции.
Могут ли врачи просто скрыть или приукрасить правду, если они считают, что это поможет пациентам? Как с этической, так и с юридической точки зрения это идея неприемлема. Однако некоторые специалисты пытаются проложить более изощренный путь по этому «минному полю».
В мартовском номере American Journal of Bioethics два исследователя из Гарвардского университета предложили в качестве возможного варианта выхода из сложившегося положения использовать «контекстуальное информированное согласие». Тогда как стандартное информированное согласие обязывает доктора сообщать пациентам всю правду о рисках, связанных с лечением, авторы приводят доводы в пользу неоднозначности медицинской правды. В интервью первый автор статьи доктор неврологии Ребекка Уэллс (Rebecca Wells) заявляет: «не существует "черно-белой" правды в отношении побочных эффектов любого лекарственного препарата. Слова [врача] не просто описывают вероятность развития побочного эффекта, на самом деле они способны изменить эту вероятность». В статье Уэллс и ее соавтор, известный специалист по эффекту плацебо Тэд Капчук (Ted Kaptchuk), пишут, что если врачи должны сообщать пациентам о возможности развития серьезных побочных эффектов, им следует тщательнее подбирать слова при описании незначительных побочных эффектов, особенно если в анамнезе пациента есть история подобных симптомов или если потенциальная польза от терапии очень велика.
Что это может означать для здравоохранения ? Уэллс и Капчук упоминают несколько стратегий, которые в определенной степени уже практикуются врачами.
По словам доктора Луаны Коллока (Luana Colloca) из Национальных институтов здравоохранения США, занимающейся изучением потенциальных эффектов плацебо и ноцебо в клинической практике, одна из идей заключается в том, что при описании пользы и потенциального вреда терапии следует делать акцент на положительных эффектах. Одно дело сказать пациенту, что в 2% случаев развивается отрицательный побочный эффект, и совсем другое – сообщить ему, что в 98% случаев он не развивается. Например, при проведении одного из исследований у участников, которым сообщили о небольшой вероятности развития лихорадки и мышечной боли после прививки от гриппа, указанные побочные эффекты развивались гораздо чаще, чем у участников, которым рассказали о гораздо более высокой вероятности отсутствия подобных неприятностей. Расстановка акцентов не влияла на решение людей о целесообразности вакцинации, она влияла только на частоту развития побочных эффектов.
Еще один подход заключается в том, чтобы врачи обсуждали эффект ноцебо с пациентами и уточняли их желание получить информацию о незначительных побочных эффектах, одновременно поощряя обсуждение любых возникающих проблем.
В то же время, с точки зрения пациентов, многим ли из нас хочется отказаться от информации обо всех потенциальных побочных эффектах, даже если это избавит от неприятных ощущений? Это означало бы частичную утрату контроля над ситуацией и наделение врачей правом принимать решения о том, что именно нам положено знать о предлагаемой терапии. Для многих из нас такая идея выглядит не очень привлекательно.
Капчук признает, что как положительное представление информации, так и процесс получения информированного согласия пациента не должны выходить за определенные рамки.
Должна существовать четкая грань между преимущественной позитивностью и нечестностью. В частности, по поводу «контекстуального информированного согласия» в статье подчеркнуто, что побочные эффекты развиваются и без эффекта ноцебо, причем многие из них являются незначительными только в том случае, если пациент соблюдает постельный режим. При этом даже минимальный риск индуцированной лечением сонливости является исключительно серьезным, например, для водителя.
Более того, предоставление пациентам информации обо всех возможных побочных эффектах безопаснее с юридической точки зрения. Существуют и другие прагматичные аспекты: принятие индивидуальных решений о контекстуализации информированного согласия требует гораздо больше времени и внимания к каждому пациенту, чем сообщение всем пациентам стандартного набора информации. Этот вопрос достаточно важен, так как мы живем в эпоху уменьшение периода времени, выделяемого врачом для одного пациента.
Специалисты, пытающиеся привлечь внимание общественности к эффекту ноцебо, считают, что продвижение вперед зависит от проведения новых эмпирических исследований, посвященных изучению пользы и рисков, связанных с этим эффектом. Они агитируют за то, что врачей следует обучать новому типу общения с пациентом, подразумевающему осознание того, что произнесенные слова могут иметь нейробиологический эффект.
Евгения Рябцева
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru по материалам BostonGlobe: The nocebo effect: How health warnings cause health troubles.
Посвященная эффекту ноцебо книга «Mind Over Mind», написанная автором статьи, бостонским журналистом Крисом Бердиком (Chris Berdik), выйдет в печать в октябре этого года.
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
26.09.2012