Сердечно-сосудистые заболевания: профилактика – лучшее лечение

Превентивная кардиология

Ярослав Ашихмин, ПостНаука

Превентивная кардиология – это новый подход к кардиологической практике, который ориентирован в первую очередь на профилактику острых, жизнеугрожающих расстройств сердечно-сосудистой системы – тех, что уносят сегодня в развитых странах наибольшее количество жизней. Говоря о кардиологии, мы подразумеваем здесь сердечно-сосудистые заболевания в целом. В широком смысле они включают не только инфаркт миокарда, но и инсульт, и сердечную недостаточность, и фатальные нарушения ритма сердца.

Важность профилактики этих состояний обусловлена в первую очередь тем, что их исключительно сложно лечить, когда они уже развились. Когда мы подступаемся к больному, который уже находится в ургентном (остром) состоянии, что-то сделать, как правило, очень сложно. Система здравоохранения тратит огромные ресурсы самого разного рода на то, чтобы помочь в данной ситуации. Поэтому после того, как медицинской наукой были разработаны новые методы профилактики, стало понятно, что общеизвестный принцип «предотвращать значительно проще, чем лечить» особенно справедлив для болезней сердца.

На протяжении истории человечества сменялись основные причины смерти людей. Первоначально люди гибли из-за нехватки пищи, из-за войн и насилия, в более поздние периоды тысячи жизней уносили эпидемии инфекционных болезней.

Если вы посмотрите на график смертности от болезней в целом, то увидите, что он почти по прямой шёл вниз с начала ХХ века. Как ни странно, смертность резко пошла на убыль в 20-х годах. Это было связано не с изобретением какого-то лекарства, а с внедрением принципов гигиены, благодаря чему люди стали гораздо реже погибать от инфекций. Даже снижение смертности с началом эры применения антибиотиков было не таким значительным.

Смертность от инфекционных болезней в XX веке

За последние 40 лет произошла серьёзная смена парадигм в представлениях о здоровье, жизни и смерти. В настоящее время факторами риска смерти служат курение, неправильное питание (в первую очередь, гиперкалорийная жирная пища), алкоголь, стресс, недостаточная физическая активность. Тот сберегающий ресурсы фенотип, позволявший выжить во времена их нехватки, играет с людьми злую шутку в условиях пищевого благоденствия. Наш «эгоистичный» мозг, сомневающийся в доступности ресурсов завтра, требует потребления жирной пищи даже тогда, когда в этом нет необходимости. Такое поведение «успокаивает» нас, но при этом ставит под удар сосуды и печень. Превентивная кардиология дает ключи к эффективному менеджменту такого совершенно нового профиля факторов риска, ставя основной целью профилактику сердечно-сосудистых катастроф.

• Preventive Cardiology: Insights Into the Prevention and Treatment of Cardiovascular Diseasе, Humana press, 2006
• Editorial, Diabetology, 2004, 47: 1339-1342

Превентивная кардиология – это целый комплекс подходов, который охватывает все уровни профилактики, начиная с генетических факторов риска и кончая изменением стереотипов питания и поведения. При выборе стратегии воздействия учитываются и модифицируемые факторы риска (такие, как курение и повышенное артериальное давление), и немодифицируемые (например, возраст и мужской пол).

Первые достижения превентивной кардиологии можно отнести к середине XX века. Тогда началось снижение смертности от болезней сердца, связываемое учеными с тем, что общество стало активно принимать на вооружение новые принципы сохранения здоровья сердечно-сосудистой системы.

На практике существуют два пути реализации методов превентивной кардиологии.

Первый можно условно назвать североевропейским. В обожавшей холодный бутербродный стол и жирную пищу Финляндии в 70-е годы сердечно-сосудистая смертность была самой высокой в Европе. Тогда хорошо воспринимающим слова врачей финнам и другим северным народам, грубо говоря, объяснили, что если они будут есть менее жирную пищу, меньше курить, пить, то станут меньше погибать от болезней сердца. Обширная образовательная кампания быстро дала свои плоды – финнам удалось резко уменьшить гибель людей от болезней сердца и выйти на одно из первых мест в Европе по снижению смертности (так называемый North Karelia Project, проект Северной Карелии).

Опыт Финляндии: снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС)

По второму пути пошли США. Там люди не очень хотят менять привычный уклад жизни, но при этом они противопоставляют новым факторам риска лекарственные препараты, разрывающие связь между продолжающими действовать факторами риска и ведущими к смерти патологическими изменениями сосудов. Американские ученые подсчитали, что с 1980 по 2000 годы смертность от болезней сердца снизилась примерно в 2 раза, что в абсолютных числах соответствует примерно 200 тысячам сохраненных жизней. Но на этом фоне был отмечен рост смертности, обусловленной прогрессированием диабета и ожирения, что косвенно свидетельствовало в пользу того, что американцы, в отличие от финнов, не смогли побороть в себе тягу к жирной и высококалорийной пище.

Нации, которые не смогли или не смогут приспособиться к изменившемуся профилю факторов риска, и принять концепции профилактической кардиологии, по всей видимости, обречены на вымирание.

• P. Puska. The North Karelia Project - Chronic disease management, 2008 - idf.org
• Ford et al., Explaining the Decrease in U.S. Deaths from С(A)D, 1980–2000 NEJM, 356; 23, 2007

Превентивная кардиология состоит из нескольких основных звеньев. Первое – это воспитание детей, социальный базис. Сюда входит масса методов, которые в целом готовят общество к более спокойному образу жизни и правильному питанию. На втором уровне превентивная кардиология занимается пациентами, у которых те самые факторы риска с высокой вероятностью обнаружатся уже завтра: это молодые мужчины и женщины, у которых уже имеются минимально выраженные повреждения в сосудах, вызванные вдыханием табачного дыма или жирами в составе ломтика сырокопченой колбасы. Сегодняшнее общество просто пересыщено факторами риска. Самые начальные атеросклеротические повреждения сосудов отмечаются даже при вскрытии коронарных сосудов плода (например, если молодая беременная женщина погибает в автокатастрофе). Это не совсем похоже на то, что мы видим у пожилых людей, это обратимый процесс. Тем не менее, атеросклероз живет в нас фактически с самого рождения, поэтому в популяции молодых людей тоже нужно определённое профилактическое пособие: в первую очередь, это профилактика курения, формирование активного образа жизни, снижение массы тела. И чем выше в дальнейшем становится риск пациентов, тем более агрессивное профилактическое воздействие необходимо. Третий уровень превентивной кардиологии включает комплекс наиболее действенных мер, предотвращающих развитие инфаркта или инсульта у тех лиц, которые уже больны или буквально стоят на пороге смерти. Причем о степени серьезности состояния человек может и не догадываться – в ряде случаев несущие смерть нестабильные атеросклеротические бляшки вообще никак себя не проявляют, и могут быть диагностированы только очень опытным кардиологом.

• Braunwald’s Heart Disease, 8e, Saunders, 2008

Набор факторов риска постоянно меняется. Как правило, с возрастом он расширяется, а также происходит определённая кластеризация: например, мужчина с ожирением и сидит всё время на диване, и пьёт пиво, и курит, да ещё и получает стресс от скандалов с супругой. В этот момент происходит исключительно мощное многофакторное патологическое воздействие на стенки сосудов. Их стенки ремоделируются, утолщаются и становятся жестче, что приводит к росту артериального давления. Параллельно в определенных участках сосудов возникает воспаление, туда устремляются жиры, формирующие ту самую атеросклеротическую бляшку.

Очень важная роль здесь принадлежит такому фактору, как хронический ментальный стресс. Эволюционно наши тела хорошо приспособлены к острому стрессу, за которым наступала разрядка. Постоянный хронический стресс за счет сложных и не до конца изученных механизмов резко снижает способность оболочки сосудов противостоять традиционным повреждающим факторам, многократно потенцируя их действие.

Таких людей нужно завлекать к умеющим найти к ним подход докторам, чтобы они сдавали липидный спектр, периодически измеряли артериальное давление, уровень глюкозы крови, не курили, а также использовали подходящие техники эмоциональной разгрузки.

Если ситуация пускается на самотек, то в дальнейшем риск растет ещё больше, у пациентов появляются симптомы заболеваний сердца: сначала это могут быть едва заметные боли за грудиной («будто банный листик на несколько минут на кожу налип»), которые многие мужчины склонны игнорировать.

• Contributions toward evidence-based psychocardiology: a systematic review of the literature, 2007

Особо нужно выделить сочетание высокого артериального давления с наличием в сосудах атеросклеротических бляшек у пациента у которого еще не успел развиться инфаркт или инсульт. Это такая ситуация, когда «пожар» в сосудах (т.е. тромбоз) может начаться в любой момент. Той спичкой, которая его разжигает, обычно служит острый стресс, который невозможно спрогнозировать. У таких пациентов оправдано применение максимально агрессивной превентивной терапии. Порой это до 6 разных одновременно принимаемых лекарственных препаратов, например, статин, антиагрегант, гипогликемическое средство, бета-блокатор, ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов. Чтобы понять, когда приходит время для таких мер, необходимо чутье врача, однако существуют также кардиологические карты – таблицы, подставив в которые возраст, пол, уровень холестерина, уровень артериального давления и другие показатели, можно рассчитать уровень риска. В сложных случаях прояснить ситуацию могут новые методы лучевой диагностики.

• Preventing future acute coronary events: is the target the so-called vulnerable plaque or the high-risk or vulnerable patient? Current Opinion in Cardiology: September 2009 - Volume 24 - Issue 5 - p 483-489

К сожалению, в обществе бытует мнение, что за несколько лет до развития инфаркта у человека должно начать болеть сердце. Увы, у многих мужчин оно не болит до последнего момента. Когда проводятся опросы молодых мужчин, которые перенесли инфаркт в стационаре, оказывается, что 2/3 мужчин не ощущали никаких симптомов, связанных с нарушением работы сердца, за предыдущие два месяца. Врачи недавно поняли, в чём дело: у пожилых людей, как правило, в сосудах имеются крупные бляшки, которые перекрывают ток крови; пациенты их «чувствуют», потому что сердцу не хватает кислорода. Такие бляшки долго «дозревают» до разрыва, сердце при этом болит, но и приспосабливается к жизни в условиях кислородного голодания. У молодых людей, которые испытывают высокий уровень стресса, появляются небольшие бляшки с очень тонкой и нестабильной фиброзной покрышкой. Часто они молчащие, их появление не сопряжено с болью в сердце, но могут внезапно разрываться на фоне мнимого благополучия, сразу проявляя себя обширным инфарктом.

Концепция нестабильных бляшек и менеджмента факторов риска у пациента с вероятным наличием таких бляшек – это один из ключевых вопросов современной превентивной кардиологии.

• The thin-cap fibroatheroma: a type of vulnerable plaque: The major precursor lesion to acute coronary syndromes Current Opinion in Cardiology: September 2001 - Volume 16 - Issue 5 - pp 285-292

Достаточно важен вопрос о том, всё ли мы знаем о факторах риска, которые приводят к развитию заболеваний сердца, и о том, все ли принципы модификации образа жизни и предотвращения острых жизнеурожающих состояний изучены. Основные, безусловно, известны: это поддержание артериального давления на уровне не выше 130 и 80 мм рт.ст.; профилактика ожирения; контроль над содержанием липидов и глюкозы в крови; снижение потребления соли, жирной пищи и алкоголя при повышении содержания в рационе питания овощей, фруктов, цельнозерновых круп, орехов и рыбы; полный отказ от курения; повышение физической активности и, конечно, методики достижения ментального благополучия.

Активное изучение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний продолжается и в настоящее время. И в ближайшем будущем мы узнаем о них много нового.

• Preventive Cardiology: Companion to Braunwald's Heart Disease: Expert Consult, 2011

Автор – кандидат медицинских наук, практикующий врач-кардиолог.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
26.02.2013