Предотвращение гипердиагностики

Как прекратить вредить здоровым людям

Статья Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy опубликована в British Medical Journal (May 2012).
Перевод (с небольшими сокращениями) Евгении Рябцевой

В последнее время появляется все больше данных, говорящих о том, что медицина наносит вред здоровым людям за счет все более ранней диагностики и все большего расширения понятий различных заболеваний. В связи с объявлением о проведении международной конференции, посвященной улучшению понимания проблемы гипердиагностики, Ray Moynihan, Jenny Doust и David Henry из университета Бонда (Робина, штат Квинсленд, Австралия) и института клинических доказательных наук (Торонто, Канада) проанализировали причины возникновения этого феномена и возможные методы решения проблемы.

Восхваляемая способность медицины помогать больным в последнее время все больше компрометируется ее склонностью к нанесению вреда здоровым людям. Все чаще появляются научные публикации, вызывающие у общественности тревогу в связи с тем, что слишком большое количество людей становятся жертвами передозировок (1), избыточного лечения (2) и гипердиагностики (3).

Программы скрининга выявляют ранние стадии рака, которые никогда не привели бы к появлению симптомов или смерти (4), чувствительные диагностические методы идентифицируют «аномалии» настолько незначительные, что они оставались бы доброкачественными на протяжении всей жизни человека (5). В то же время расширение определений заболеваний означает, что даже люди с незначительными рисками на всю жизнь приобретают медицинские «ярлыки» и до конца жизни получают лечение, которое не приносит пользы большинству из них (3, 6). Согласно статистическим данным, в США более 200 миллиардов долларов ежегодно расходуется впустую (7), тогда как кумулятивный груз гипердиагностики представляет собой серьезную угрозу здоровью людей.

В узком смысле гипердиагностика – это диагностирование у не имеющего симптомов человека заболевания, которое в конечном итоге не привело бы к появлению у него симптомов или к его преждевременной смерти (3). В более широком понимании термин гипердиагностика распространяется на смежные проблемы чрезмерной медикализации и связанного с ней гиперлечения, искажением диагнозов, смещением пределов нормы и ошибочным выявлением заболеваний. Все это способствует тому, что людей, входящих в группу низкого риска или имеющих незначительные проблемы, лечат, как больных (8).

К неблагоприятным последствиям гипердиагностики относятся отрицательное влияние ненужного присваивания людям «ярлыков», вред, наносимый излишними диагностическими и терапевтическими процедурами, а также потеря финансовых и других ресурсов, которые могли бы быть потрачены на лечение или профилактику реальных болезней. Сложность заключается в определении природы и масштабов проблемы в широком смысле, выявлении ее характера и причин, а также в разработке комплекса реакций на разных уровнях, начиная от клинического и заканчивая культурным.

На клиническом уровне ключевой целью является определение более четких различий между доброкачественными отклонениями от нормы и аномалиями, которые в будущем могут причинить вред здоровью. Для повышения осведомленности как среди общественности, так и среди профессионалов, необходима более достоверная информация о риске гипердиагностики, в особенности касающемся скрининга. Если заглядывать глубже, накапливающиеся свидетельства в пользу того, что вред наносится здоровым людям, ставят под сомнение веру в пользу раннего выявления рака и обновления (в сторону расширения) критериев болезней.

Международная научная конференция «Предотвращение гипердиагностики», целью которой является углубление понимания и осведомленности о проблеме гипердиагностики и ее предотвращении, прохойдёт с 10 по 12 сентября 2013 г. в США. В ее организации принимают участие Дартмутский институт политики здравоохранения и клинической практики, British Medical Journal, ведущая организация потребителей США Consumer Reports и университет Бонда. Специалисты считают, что проведение этой конференции очень своевременно.

У гипердиагностики множество движущих факторов, в том числе лучшие намерения, однако ключевым моментом являются достижения технологии. В литературе описано несколько широких и взаимосвязанных между собой механизмов гипердиагностики: скрининг людей, не имеющих симптомов, применение высокочувствительных тестов к людям, имеющим симптомы, факты случайной гипердиагностики – «инциденталомы» (от англ. «incidentaloma»), а также расширение понятия «заболевание». Эти механизмы не являются взаимоисключающими, а более строгая классификация различных форм гипердиагностики будет разрабатываться в ходе дискуссии в рамках конференции 2013 года.

Гипердиагностика как результат скрининга

Этот механизм задействован в случаях, когда при проведении программы скрининга у не имеющих симптомов людей выявляют форму заболевания, которая никогда бы не привела к появлению симптомов или преждевременной смерти. Иногда такие формы болезней называют псевдозаболеваниями. В противоположность распространенному представлению, согласно которому рак в любом случае опасен и, в конечном итоге, смертелен, некоторые формы злокачественных опухолей могут регрессировать, не прогрессировать или расти настолько медленно, что они не успеют нанести вред здоровью человека до его смерти от других причин (5). Ниже будут обсуждаться рандомизированные клинические испытания и другие исследования, в рамках которых проводилось сравнение популяций, прошедших и не прошедших скрининг. Согласно их результатам, существенная часть злокачественных опухолей, выявленных в рамках популярных скрининговых программ, являются псевдозаболеваниями (4, 12). Результаты изучения аутопсийного материала свидетельствуют о существовании в общей популяции большого резервуара субклинических заболеваний, в том числе опухолей предстательной, молочной и щитовидной желез, которые в большинстве случаев не причиняют вреда здоровью (12). Скрининг состояния сердца людей, не имеющих симптомов или входящих в группу низкого риска, также может приводить к гипердиагностике атеросклероза коронарных артерий и последующим ненужным вмешательствам (13). Судя по всему, природа и масштабы гипердиагностики, а также количество выявляемых в результате скрининга псевдозаболеваний на сегодняшний день ограничено, однако оно продолжает увеличиваться и, согласно мнению экспертов, «беспокойство по поводу гипердиагностики оправдано» (14).

Повышение чувствительности тестов

Люди, обращающиеся к врачам с жалобами на симптомы, также могут стать жертвами гипердиагностики, так как совершенствование технологий и методов диагностики обеспечивает возможность выявления всё менее тяжелых форм заболеваний и расстройств. Становится очевидным, что значительная часть выявляемых ранних «отклонений» не будет прогрессировать. Это поднимает сложные вопросы, касающиеся определения случаев, в которых следует использовать диагностические маркеры и терапевтические подходы, традиционно применявшиеся для значительно более тяжелых форм заболевания.

Инциденталомы

При диагностическом сканировании брюшной полости, органов таза, грудной клетки, головы и шеи доля пациентов, у которых при проведении обследования по другим причинам выявляются какие-либо «случайные находки», может достигать 40% (15). Некоторые из этих находок являются опухолями, и большинство таких «инциденталом» («случайных опухолей») доброкачественно. Раннее случайное выявление злокачественной опухоли приносит пользу лишь очень небольшому количеству пациентов, тогда как оставшееся большинство страдает от тревоги и побочных эффектов дальнейших обследований и лечения «отклонений», которые никогда не причинили бы им вреда. Как показали некоторые авторы, быстро растущая встречаемость некоторых типов рака на фоне относительно стабильных показателей смертности, является феноменом, указывающим на распространенность гипердиагностики, обусловленной проведением скрининга или обнаружением инциденталом – см. рисунок (12).

Уровни выявляемости и смертности от пяти типов рака в США, 1975-2005 гг.
A – рак щитовидной железы, B – меланома, C – рак почки, D – простаты, E – молочной железы

Излишне пространные определения заболеваний

Еще одним механизмом гипердиагностики является расширение границ определения заболеваний и снижения порогов применения терапии до пределов, на которых награждение человека медицинским диагнозом и последующее лечение могут принести человеку больше вреда, чем пользы. Изменение диагностических критериев для многих состояний увеличивает количество людей, у которых диагностируются болезни (16), результатом чего является наличие практических у всех людей преклонного возраста, по крайней мере, одного хронического заболевания (17). Эта закономерность распространяется на бессимптомные состояния, чреватые риском развития отрицательных проявлений, такие как остеопороз, при котором лечение пациентов, входящих в группу низкого риска переломов, может принести больше вреда, чем пользы (18), а также на поведенческие отклонения, такие как женская сексуальная дисфункция, при которых распространенные проблемы ложно классифицируются как нарушения (19).

Такие изменения диагностических критериев вносятся комиссиями экспертов здравоохранения, имеющих финансовые связи с компаниями, получающими непосредственную прибыль от увеличения количества пациентов (20). В изданной в 2011 году книге Overdiagnosed – Гипердиагностированные (3) Welch с соавторами утверждают, что у многие люди, которым в результате диагностики назначают долгосрочную терапию, направленную на снижение незначительно повышенных уровней холестерина или устранение незначительных проявлений остеопороза, в реальности являются жертвами гипердиагностики, так симптомы, для предотвращения которых назначается лечение, у них и без лечения никогда бы не развились.

Сходная форма гипердиагностики наблюдается в случаях, когда диагноз выставляется за пределами уже расширенных диагностических критериев. Это может происходить из-за того, что указанные производителем неадекватные нормы преувеличивают частоту возникновения отклонения (21), в случаях, когда диагностические методы определяют случайные или нормальные флуктуации уровней биомаркеров как истинные отклонения (22), или когда важные показатели не учитываются при проведении диагностики (3).

Примеры гипердиагностики

Растущее количество информации о гипердиагностике указывает на то, что в разном масштабе эта проблема может иметь место при выявлении множества заболеваний, в том числе тех, для которых одновременно существует проблема гиподиагностики. Для ряда состояний доказательства существования гипердиагностики остаются неубедительными, тогда как для остальных они становятся все более и более вескими.

Рак молочной железы

Наиболее убедительные доказательства гипердиагностики получены при изучении результатов скрининга, проводимого для выявления рака молочной железы, однако ее оценочные масштабы варьируют в широких пределах. В 2007 году журнал Lancet Oncology опубликовал систематический обзор (24), авторы которого установили, что доля случаев гипердиагностики инвазивного рака молочной железы у женщин старше 50 лет варьировала от 1,7% до 54%. По оценкам австралийских ученых (25), этот показатель составляет по крайней мере 30%, тогда как норвежское исследование (26) определило его в диапазоне 15-25%. В опубликованном в 2009 году в BMJ системном обзоре (4) был сделан вывод, согласно которому до трети выявляемых при проведении скрининга случаев рака молочной железы можно расценивать как случаи гипердиагностики. В то же время, даже при условии существования убедительных доказательств, полученных при проведении популяционных исследований, на сегодняшний невозможно отличить раковые опухоли, которые нанесут вред организму в будущем, и которые останутся безвредными.

Рак щитовидной железы

В то время как риск выявления «аномалий» щитовидной железы достаточно высок, вероятность того, что она нанесет вред состоянию здоровья человека, мала (3, 27). Анализ растущего количества свидетельств в пользу того, что многие из вновь выявляемых случаев рака щитовидной железы представляют собой мелкие малоагрессивные опухоли, не требующие терапии (28), которая сама по себе сопряжена с риском повреждения нервов и необходимости последующего продолжительного лечения (3).

Диабет беременных

Сделанный в 2010 году пересмотр критериев диагностики гестационного диабета рекомендовал существенное снижение диагностического порога, что более чем в два раза (почти до 18%) увеличило количество беременных женщин с таким диагнозом (29). Сторонники таких изменений заявляют, что тотальный скрининг согласно новому определению снизит частоту проблем, в том числе «слишком крупный размер детей для их «гестационного возраста» (29). В то же время критики призывают к срочному обсуждению этого вопроса до более масштабного внедрения нового определения, так как многие женщины могут подвергнуться гипердиагностике и гиперлечению. Они отмечают, что при слабовыраженных отклонениях результаты тестирования плохо воспроизводимы, доказательства пользы терапии для вновь диагностированных беременных женщин очень слабы, а польза для их здоровья, в лучшем случае, умеренна (30, 31).

Хроническая почечная недостаточность

На сегодняшний день более 10% взрослого населения США живет с диагнозом хронической почечной недостаточности в той или иной форме (32). В практикуемом определении, внедренном в практику как часть нового клинического руководства (33), говорится, что аномальной следует считать оценочную скорость клубочковой фильтрации, в течение 3 или более месяцев сохраняющуюся на уровне ниже 60 мл/мин/1,73 м². Критики утверждают, что это нововведение автоматически создает вероятность гипердиагностики, в особенности среди людей преклонного возраста(34).

Согласно статье, опубликованной в прошлом году Winearls и Glassock, новая система классификации представляет собой своего рода «рыболовный траулер», который «отлавливает значительно больше невинных объектов, чем следует» (23). По их оценкам, до трети людей в возрасте старше 65 лет могут соответствовать новым критериям, хотя менее чем у 1 из 1 000 в год разовьется терминальная стадия почечной недостаточности. Авторы также указывают на существование серьезных проблем с достоверностью и воспроизводимостью результатов оценки скорости клубочковой фильтрации и выражают беспокойство по поводу того, что многим людям преклонного возраста ставят диагноз на основании однократного проведения потенциально недостоверного лабораторного анализа. В другой публикации они же утверждают, что «большая часть пациентов, которым поставлен диагноз хронической почечной недостаточности, не имеют симптомов выявляемого заболевания почек», они также отмечают, что некоторые организации пытаются отказаться от противоречивого нового определения и поднимают пороговые значения диагностических показателей, что значительно снижает частоту выявления заболевания (35). В ответ на критику сторонники нововведений защищают новое определение как «четкое, простое и полезное» (36).

Астма

Несмотря на то, что астма бывает тяжелым заболеванием и существует риск ее гиподиагностики и недостаточного лечения, ряд исследований указывает на то, что и в этом случае может иметь место значительная частота гипердиагностики. Одно крупное исследование, проведенное в 2008 году, показало, что почти 30% людей, которым был поставлен диагноз астмы, не имели этого заболевания, а 66% их них не нуждалось в медикаментозной терапии астмы в течение 6-месячного периода наблюдения (37). Авторы пришли к выводу, что «значительной доле людей… может быть проведена гипердиагностика астмы и без необходимости назначены препараты для ее лечения». В том же году голландское исследование показало, что из 1 100 пациентов, использующих аэрозоли кортикостероидных препаратов, 30% могут употреблять эти препараты без очевидных показаний (38).

Лёгочная эмболия

Врачи считают легочную эмболию диагнозом, который «недопустимо пропустить», так как это может иметь катастрофические последствия. Исторически это заболевание диагностировалось только в тех случаях, когда блокада была настолько сильна, что вызывала инфаркт части легкого или нестабильность гемодинамики. Лечение таких пациентов антикоагулянтами или тромболитическими препаратами считалось обязательным. Сегодня ангиография легких с помощью компьютерного томографа позволяет выявлять небольшие сгустки крови, и врачи до сих пор не сошлись во мнении, всегда ли в таких случаях необходимо лечение (39). Проделанный Weiner с соавторами анализ тенденций, наблюдаемых до и после внедрения в клиническую практику этого диагностического метода, показал, что увеличившееся почти в два раза количество выявляемых случаев является «отражением эпидемии диагностических обследований, породивших гипердиагностику». При этом бОльшая часть дополнительно выявляемых случаев являются «клинически незначимыми» и «не стали бы фатальными даже без диагностики и лечения» (40). В настоящее время проводится исследование по данным наблюдений, посвященное изучению безопасности отсутствия лечения людей, у которых выявлены очень мелкие сгустки крови (41).

Синдром гиперактивности и дефицита внимания

О расширении диагностических определений психических заболеваний и потенциальной опасности чрезмерного лечения написано много (42). Споры по этому поводу усилились в связи с появлением высказываний, согласно которым современные подходы к диагностике могут способствовать распространению гипердиагностики таких заболеваний, как биполярной расстройство, аутизм и синдром гиперактивности и дефицита внимания (43, 44). Одной из причин для беспокойства является возможная гипердиагностика у детей, которые не имеют права голоса по поводу справедливости диагноза, способного поломать из жизни. Это наиболее актуально в отношении синдрома гиперактивности и дефицита внимания (45). Недавно проведенное в Канаде исследование, в которое был включен почти миллион детей, показало, что мальчикам, родившимся в декабре (обычно самым младшим в классе), на 30% чаще ставят этот диагноз и на 40% чаще назначают соответствующие лекарственные препараты, чем мальчикам, родившимся в январе. На основании этого авторы заявляют, что полученные ими данные «вызывают беспокойство по поводу потенциального вреда, наносимого гипердиагностикой и излишним назначением лечения» (46).

Силы, движущие гипердиагностику

Факторы, движущие гипердиагностику, кроются глубоко внутри медицинской культуры и более широкой общественности, что делает неочевидным масштаб проблем, связанных с любыми попытками борьбы с этими механизмами. Основным фактором является развитие технологии. В 1998 году Black написал, что возможность выявления незначительных отклонений однозначно ведет к увеличению частоты встречаемости любого заболевания. Это, в свою очередь, ведет к переоценке пользы терапии, так как лечению подвергаются более легкие формы заболеваний, а улучшения в состоянии здоровья ошибочно признаются как успех лечения. Это создает «ложную петлю обратной связи», запускающую порочный «цикл интенсификации диагностики и лечения, что, в конечном итоге, может принести больше вреда, чем пользы» (5).

Отрасли промышленности, получающие прибыль от расширения рынков средств диагностики и лечения, оказывают большое влияние на медицинских работников и более широкую общественность посредством формирования денежных связей с профессионалами и пациентами и финансирования рекламы, целевой группой которой являются непосредственные потребители; исследовательских фондов; кампаний по увеличению осведомленности о заболеваниях и медицинского образования (8). Что наиболее важно, члены комиссий, формулирующих определения заболеваний и пороговые терапевтические показатели, часто имеют финансовые связи с компаниями, которые заинтересованы в увеличении прибыли за счет расширения рынка (20). Аналогичным образом, врачи и их ассоциации могут быть заинтересованы в увеличении популяции пациентов в рамках их специализации, а привлечение врачами диагностических и терапевтических технологий, в которых они могут иметь коммерческий интерес, также может приводить к излишней диагностике.

Желание избежать судебных процессов и психология сожаления является еще одной движущей силой гипердиагностики, так как врачи могут быть наказаны за игнорирование ранних симптомов заболевания, чего, как правило, не происходит при гипердиагностике. Показатели качества работы, приравнивающегося к лечению большего количества пациентов, также могут стимулировать гипердиагностику с целью получения вознаграждения.

Интуитивная вера в раннее выявление заболеваний, питаемая глубоким доверием к медицинским технологиям, находится в центре проблемы гипердиагностики. Мы постепенно начинаем расценивать просто вхождение в группу «риска» по развитию заболевания в будущем как собственно заболевание. Начиная с лечения высокого артериального давления, вошедшего «в моду» в середине 20 столетия, все большая доля здоровой популяции подвергается диагностике и лечению по поводу увеличивающегося списка бессимптомных состояний, обоснованного лишь оценочным риском их возникновения в будущем. Несмотря на то, что этот подход уменьшил страдания и продлил жизнь многим пациентам, для людей, ставших жертвой гипердиагностики, он без необходимости превратил жизненный опыт в запутанную сеть хронических заболеваний. Культурная норма «чем больше, тем лучше» подтверждается недавно полученными доказательствами того, что удовлетворенность пациента зависит от увеличения доступа к диагностике и лечению, даже несмотря на то, что более активное медицинское вмешательство может быть ассоциировано с причинением большего вреда (49, 50).

Заключение

Тревога по поводу гипердиагностики не отменяет понимание того, что множество людей страдает от недостатка необходимого им медицинского обслуживания. С другой стороны, ресурсы, затрачиваемые на ненужные медицинские процедуры, можно с гораздо большей пользой применить для лечения и профилактики реальных заболеваний. Проблема заключается в разграничении между одним и другим, а также в получении и распространении информации, которая поможет людям принимать более осознанные решения в тех случаях, когда диагностика и лечение могут причинить больше вреда, чем пользы.

Список литературы к статье приведен в отдельном файле.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru 

13.07.2012