Болезнь Паркинсона: факторы риска и подходы к терапии
Невролог Марина Нодель о синдроме паркинсонизма, дефиците дофамина и разработке методов нейропротекции
Болезнь Паркинсона – хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга. Описания проявлений болезни были обнаружены еще в трудах древнеиндийских врачей – Аюрведе. Но первооткрывателем заболевания признан английский врач Джеймс Паркинсон, выпустивший в 1817 году труд «Эссе о дрожательном параличе», где описал несколько случаев и отметил ряд характерных симптомов болезни. Более полное описание клинической картины заболевания сделал в 1860-е годы французский невролог Жан Мартен Шарко, он и предложил назвать заболевание в честь Джеймса Паркинсона.
Первая страница «Эссе о дрожательном параличе» Джеймса Паркинсона // wikipedia.org
Симптомы болезни Паркинсона
Синдром паркинсонизма является ключевым в клинической картине заболевания. Он проявляется замедлением темпа и снижением амплитуды движений (брадикинезией) в сочетании с повышением тонуса мышц и/или дрожанием (тремором) рук, ног, подбородка. Ключевым нарушением является именно брадикинезия, а тремор в четверти случаев болезни вовсе отсутствует.
Брадикинезия может проявляться снижением громкости голоса и нарушением артикуляции, обеднением мимики, уменьшением размера букв при письме, ограничением выполнения мелких движений пальцами рук, паркинсонической походкой (снижением высоты и длины шага), замедлением и затруднением вставания со стула, поворотов в постели. Брадикинезия, изменения мышечного тонуса и позы нередко проявляются болями или неприятными ощущениями в руке (плечевом суставе), спине. С синдромом паркинсонизма на поздних стадиях болезни сочетается неустойчивость с возможными падениями, нарушениями начала ходьбы, эпизодами непроизвольных остановок («застываний») при ходьбе.
Сильный тремор левой руки при болезни Паркинсона // wikipedia.org
Выделяют форму, где преобладает тремор (преимущественно дрожательную форму), акинетико-ригидную (без тремора) и смешанную. Замечено, что акинетико-ригидная форма зачастую протекает более тяжело – с относительно быстрым нарастанием нарушений ходьбы, неустойчивости, расстройств в интеллектуальной сфере. Болезнь Паркинсона отличается значительной вариабельностью течения заболевания с разной степенью выраженности двигательных и недвигательных проявлений.
Причины болезни Паркинсона
Однозначного ответа на вопрос о первопричине возникновения болезни Паркинсона пока нет. Исследователи продолжают изучать причины преждевременного старения и гибели нервных клеток. Полагают, что развитие болезни вызвано взаимодействием наследственной предрасположенности, внешних нейротоксических факторов и процессов старения. Некоторые наследуемые гены усиливают уязвимость нервных клеток к воздействию повреждающих факторов внешней среды.
К внешним вредным факторам относят соли некоторых металлов, органические растворители, пестициды и гербициды. Список веществ, потенциально опасных для нервных клеток, продолжает расширяться. В результате этого взаимодействия запускается каскад невропатологических реакций. Так формируется распространенный нейродегенеративный процесс, поражающий по мере прогрессирования заболевания различные отделы головного мозга и периферической вегетативной нервной системы.
Тельца Леви
Важная веха в изучении болезни Паркинсона связана с открытием морфологического субстрата болезни. В 1919 году советский невропатолог Константин Третьяков связал развитие симптомов паркинсонизма с утратой особых клеток мозга – пигментных нейронов черной субстанции ствола, а также с отложением в этих клетках патологических включений. Нейрональные включения Третьяков предложил называть тельцами Леви в честь немецкого морфолога Фридриха Леви, который ранее описал схожие изменения при паркинсонизме в других отделах ствола мозга. Это открытие является основополагающим в понимании патологических изменений, лежащих в основе двигательных симптомов заболевания.
Тельца Леви в черной субстанции среднего мозга // Suraj Rajan, wikipedia.org
Дефицит дофамина
Возникновение двигательных проявлений болезни Паркинсона связано с преждевременной гибелью нервных клеток мозга, вырабатывающих дофамин. В 1958 году шведский фармаколог Арвид Карлссон, проводя опыты на животных, доказал значимую роль дофамина в головном мозге. Спустя полвека он получил за это открытие Нобелевскую премию. Значительное снижение содержания дофамина в срединных структурах головного мозга (базальных ганглиях) у пациентов, умерших от болезни Паркинсона, было показано в 1961 году австрийским ученым Олегом Горникевичем.
Дофамин – это нейрохимическое вещество, необходимое для передачи нервных импульсов в клетках мозга, обеспечивающих способность к движению. Нехватка дофамина, в свою очередь, является основной причиной двигательных нарушений у пациентов. Однако дефицит выработки дофамина проявляется не только нарушениями в двигательной сфере. Дофамин участвует в регуляции эмоций, мотивационных компонентов поведения, познавательных процессов. Поэтому для болезни Паркинсона весьма характерны расстройства эмоциональной, интеллектуальной сферы, поведения.
Морфология при болезни Паркинсона
В последние десятилетия представления о морфологии при болезни Паркинсона были значительно расширены, получены свидетельства распространенности патологического процесса при этом заболевании. Помимо дефицита дофамина, доказано «страдание» и других нейрохимических систем мозга. Так, с дегенерацией ядер ствола мозга, вырабатывающих иные нейромедиаторы (серотонин, норадреналиин, ацетилхолин), связано развитие депрессии, тревоги, апатии, расстройств ночного сна и повышенной дневной сонливости, нарушение интеллектуальных функций. Эти симптомы в разных сочетаниях на разных стадиях заболевания встречаются у 30–80 % больных и могут опережать двигательные классические симптомы болезни на 5–10 лет, формируя так называемую додвигательную стадию заболевания. Болезнь Паркинсона может начаться с недофаминергических структур мозга.
Методы диагностики
Диагноз «болезнь Паркинсона» устанавливается на основе анализа истории болезни – анамнеза и данных клинического осмотра. Нейровизуализация головного мозга (магнитно-резонансная томография) используется для исключения других заболеваний (опухоли мозга, гидроцефалии, дисциркуляторной энцефалопатии) и назначается главным образом при обнаружении атипичных, нехарактерных для болезни Паркинсона анамнестических данных или клинических симптомов.
Современные методы нейровизуализации (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография) с введением различных радиофармпрепаратов позволяют оценить функциональное состояние окончаний нейронов, вырабатывающих дофамин в мозге, по степени поглощения радиоактивных аналогов дофамина. Эти методы применяются главным образом в научных исследованиях, могут использоваться в диагностически сложных случаях. Но дороговизна современных методов нейровизуализации не позволяет широко применять их в клинической практике.
Для подтверждения диагноза «болезнь Паркинсона», особенно при начальных проявлениях, может быть проведено ультразвуковое исследование – транскраниальная сонография. При этом маркером болезни Паркинсона является повышение интенсивности сигнала (гиперэхогенности) от черной субстанции (чувствительность и специфичность метода составляет 90 %). В отличие от функциональных методов нейровизуализации, транскраниальная сонография отличается безопасностью и простотой: не вводятся внутривенно радиофармпрепараты. Она доступна с экономической точки зрения.
Транскраниальная сонография // Journal of Diagnostic Imaging in Therapy, flickr.com
Терапия болезни Паркинсона
Основной подход к терапии болезни Паркинсона – симптоматический, то есть воздействие на симптомы болезни с целью уменьшения степени их тяжести. Новая эра в лечении пациентов с болезнью Паркинсона началась в 1960-х годах, когда начали применять леводопу – это метаболический предшественник дофамина. Препараты, содержащие леводопу, до сих пор являются наиболее эффективными средствами для лечения болезни Паркинсона. Применяются и другие средства, функционально замещающие недостаток дофамина: агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины, препараты, уменьшающие разрушение (катаболизм) дофамина и леводопы.
Лечебная программа каждого пациента разрабатывается индивидуально с учетом степени функциональной дезадаптации, возраста, выраженности отдельных симптомов болезни, наличия побочных эффектов терапии и сопутствующих заболеваний. Задачей терапии является максимальное восстановление повседневной активности при использовании минимально возможных доз безопасных для пациента препаратов. В случае недвигательных проявлений болезни – депрессии, нарушений сна – требуется оценка характера и тяжести симптомов и соответствующая им терапия.
Хирургическое лечение (электрическая стимуляция глубинных структур мозга, вовлеченных в заболевание) применяется на развернутых стадиях болезни в тех случаях, когда возможности лекарственной терапии ограничены в результате прогрессирования болезни или нежелательных явлений терапии. Операции позволяют уменьшить проявления болезни и снизить дозы лекарственной терапии. Большое значение придается двигательной активности. Доказано, что регулярная дозированная физическая нагрузка способствует более благоприятному течению заболевания.
Электростимуляция глубинных структур мозга при болезни Паркинсона // wikipedia.org
Современные исследования паркинсонизма
Современные исследования болезни Паркинсона охватывают самые разные аспекты. Одно из активно разрабатываемых направлений изучения болезни Паркинсона – уточнение молекулярных механизмов патогенеза заболевания, выделение биохимических, клинических маркеров ранних этапов развития заболевания. Понимание данных аспектов перспективно в отношении разработки и внедрения эффективных методов нейропротекции – подходов, направленных на замедление нейродегенерации. Изучаются генетические, морфофункциональные, клинические факторы, позволяющие прогнозировать особенности течения заболевания. Уточняются этиологические особенности патофизиологии недвигательных расстройств заболевания, степень их влияния на качество жизни пациентов, подходы к их профилактике и лечению.
Для симптоматической терапии разрабатываются более совершенные лекарственные формы, обеспечивающие длительную, физиологическую активацию дофаминергических рецепторов базальных ганглиев. Предпосылками для этой задачи являются особенности фармакокинетики леводопы с непродолжительным периодом полувыведения препарата из плазмы крови, замедление моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов с болезнью Паркинсона с нарушением всасывания препарата на поздних стадиях болезни.
Об авторе: Марина Нодель – доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета, ведущий научный сотрудник НИО Неврологии Первого МГМУ им. Сеченова, руководитель Центра болезни Паркинсона и двигательных расстройств Российского Научно-клинического Геронтологического Центра.
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
01.03.2017