Что такое индивидуализированная терапия
И как курение влияет на подбор лекарств
Термин «персонализированная терапия» ассоциируется с высокими технологиями и дорогостоящими анализами, но на самом деле он означает учет особенностей пациента — например, сколько ему лет и есть ли у него сопутствующие заболевания. Хотя, разумеется, в такой терапии можно использовать и более сложные методы. О том, какие факторы нужно рассматривать при индивидуализации лечения, зачем мониторить концентрацию лекарства в крови и как фармакогенетика помогает лечить депрессию, рассказывает фармаколог Юрий Киселев.
Персонализация медицины или индивидуализация лечения — это учет индивидуальных особенностей пациента при назначении и проведении лекарственной терапии. Такой индивидуальной особенностью может быть пол: мужской и женский организм отличаются довольно сильно не только анатомически, но и физиологически. В частности, у женщин есть потенциал наступления беременности, и это нужно учитывать: например, у беременной женщины лекарства будут распространяться, метаболизироваться и выводиться из организма несколько иначе. Кроме того, нужно учитывать потенциальный тератогенный эффект препарата, то есть вероятность, что он может привести к порокам, к нарушениям развития плода.
Кроме того, при терапии нужно учитывать возраст. У маленьких детей, например, метаболизм лекарственных средств в печени происходит совершенно иначе, чем у детей более старшего возраста или у взрослых людей. Пожилые люди более чувствительны ко многим лекарствам, чем люди молодого возраста: у пожилых людей в большинстве случаев немного или значительно снижена почечная функция, а значит — затруднено выведение лекарства.
Помимо пола и возраста нужно учитывать поведенческие и средовые факторы — например, курение. Определенные компоненты табачного дыма влияют не только на развитие рака легкого, но и на ферменты печени, которые перерабатывают лекарства. Предположим, перед нами однояйцевые близнецы, у которых есть шизофрения, и они оба получают один и тот же антипсихотик — но один курит, а другой нет. У курящего с высокой вероятностью концентрация препарата в крови будет ниже из-за того, что компоненты табачного дыма таким образом влияют на ферменты печени. Другой пример — алкоголь: он не только взаимодействует с рядом лекарственных препаратов, но и просто может привести к тому, что пациент забудет принять лекарство, и это изменит эффект лекарственной терапии.
Очень важен фактор наличия сопутствующих заболеваний, потому что лекарство, помогающее при одной болезни, может оказывать негативное влияние на течение другой. Кроме того, при нескольких заболеваниях мы закономерно принимаем несколько лекарственных препаратов, и нужно учитывать возможные лекарственные взаимодействия, которые могут быть очень серьезными и потенциально фатальными.
Фармакогенетика
Фармакогенетика — это подраздел фармакологии, изучающий взаимодействие генома человека и лекарственной терапии. Например, ферменты печени, которые обеспечивают метаболизм лекарств, синтезируются на основе определенных генов, и если у разных людей эти гены различаются, то и метаболизм у них будет разным. В качестве примера можно назвать метопролол, который относится к группе бета-блокаторов: это очень широко применяемое средство для лечения ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности. Метопролол метаболизируется в печени, и чем активнее работают ферменты, тем быстрее лекарство исчезает из организма.
В европейском населении можно выделить несколько подгрупп: 50-60% европейцев имеют некоторый стандартный вариант гена, отвечающего за метаболизм метопролола, но около 10-15% метаболизируют метопролол медленно, то есть у них препарат будет выводиться из организма медленнее, чем у среднестатистического человека — а значит, он может накапливаться и сильнее снижать давление и частоту сердечных сокращений. При этом 2-5% европейского населения относятся к группе быстрых метаболизаторов: их вариант гена обеспечивает очень быструю переработку метопролола в печени и очень быстрое исчезновение его из крови. Такая фармакогенетическая вариабельность актуальна далеко не только для метопролола, но для огромного количества других лекарственных препаратов, причем она может быть связана не только с печеночным метаболизмом.
Что это означает для нас на практике? Предположим, пациент получает хороший антидепрессант в правильной дозе, но, тем не менее, мы не можем получить эффект. В этой ситуации оправдано назначение фармакогенетических тестов, когда мы проверяем, носителем каких вариантов генов является этот конкретный пациент. Может быть, антидепрессант очень быстро перерабатывается в печени, концентрация лекарства очень быстро падает, и доза или частота приёма оказывается недостаточной. Есть еще возможность, что препарат не проникает в достаточной степени в головной мозг: это тоже зачастую определяется генами. В таких ситуациях мы используем фармакогенетические панели, куда включен ряд анализов на определенные генетические варианты, актуальные для используемых в лечении депрессии лекарств. Аналогичным образом существует, например, панель статинов, панель антипсихотиков, панель средств, влияющих на свертывание крови — и так далее. Такие панели достаточно широко используются в клинической практике в западных странах и сейчас входят в клиническое применение и в России.
Терапевтическое лекарственное наблюдение
Еще один важный метод в индивидуализированной терапии — терапевтическое лекарственное наблюдение, при котором измеряется концентрация лекарств в крови, слюне или в других биологических жидкостях. Это важно, поскольку, только померив концентрацию лекарства в крови, мы можем точно узнать, всосалось ли оно и в каких количествах. Так, в Норвегии проводилось исследование пожилых пациентов, которые получали габапентин для лечения хронической боли: у многих пациентов он показал себя неэффективным. Оказалось, что у 90% пациентов концентрация препарата в крови была крайне низкой отчасти из-за того, что габапентин в принципе плохо всасывается в кишечнике, а у пожилых людей особенно плохо: им нужна была большая доза.
Есть и другой пример. В Университетском госпитале Осло и Национальном центре эпилепсии провели исследование вальпроата — лекарства для лечения, в частности, эпилепсии. У 200 человек, которые получали одну и ту же дозу вальпроата ежедневно, измерили концентрацию препарата в крови в одну и ту же точку времени. Оказалось, что разброс концентрации препарата при одной и той же дозе составляет плюс-минус 3000%. С одной стороны, это очень настораживающая находка, но с другой стороны, она очень ценная, потому что теперь мы, по крайней мере, знаем об этой проблеме и можем внедрять терапевтическое лекарственное наблюдение в практику.
Перспективы индивидуализированной терапии
Итак, действие лекарств на отдельных индивидов может очень сильно отличаться, и причин тому может быть множество: это может быть генетическая особенность, это может быть связано с возрастом или с полом, с особенностями образа жизни, с сопутствующими заболеваниями и многими другими факторами. Поэтому индивидуализация терапии очень важна, и сегодня у нас есть инструменты для истинной индивидуализации — например фармакогенетика и терапевтическое лекарственное наблюдение. Конечно, они не дешевы и не просты в применении, но они становятся все дешевле, и очень хочется надеяться, что их применение распространится на даже самые небольшие больницы и поликлиники в нашей стране.
Об авторе: Юрий Киселев – ph.D., доцент Oslo Metropolitan University
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru