Кому можно верить?
Надо читать рекомендации медицинских сообществ
Полина Шило, ПостНаука
Из-за пандемии, вызванной коронавирусом, произошел всплеск интереса к медицинской информации. В публичном поле появилось много статей, постов и рассылок не только о COVID-19, но и о других болезнях, их лечении и профилактике. Как не потеряться в этом информационном потоке, новостям из каких источников стоит доверять и как не повестись на фейк тем, у кого нет медицинского образования? ПостНаука задала эти вопросы программному директору Высшей школы онкологии, онкологу-химиотерапевту Полине Шило.
– Где и как искать надежные источники медицинской информации? Можно ли верить публикациям на научно-популярных сайтах и в СМИ или относиться серьезно нужно только к академическим исследованиям?
– Все научные области работают по одним и тем же принципам, и результаты любого исследования, даже если исключить все возможные ошибки, могут быть получены случайно. По этой причине можно найти научную статью для подтверждения любой позиции. Но если ты не ученый, не имеешь соответствующего бэкграунда, не занимаешься профильной узкой проблемой и не в курсе абсолютно всех публикаций, которые вышли на эту тему, то изолированно оценить качество одной конкретной статьи очень сложно.
Поэтому, чтобы получить более-менее достоверные знания, надо читать рекомендации научных сообществ. Не-врачу их может быть достаточно сложно понять, но это единственный выход: эксперты уже прочитали за вас все, что опубликовано на заданную тему, и написали рекомендации, основываясь в том числе на своем опыте. Практикующие врачи читают академические статьи, когда им недостаточно информации из клинических рекомендаций или протоколов лечения. В первоисточниках можно найти результаты исследований и конкретную информацию: на каких пациентах были проведены испытания, сколько их было, что в ходе исследования хотели показать.
– Как можно понять, качественный ли перед тобой медицинский ресурс? Можете привести примеры таких ресурсов?
– В принципе можно доверять научно-популярным изданиям, которые ранее не были пойманы на публикации откровенной ерунды. Однако единственный, самый лучший и универсальный медицинский сборник обозначить невозможно.
Как правило, медицинские ресурсы разделены по заболеваниям. Качественные клинические рекомендации можно найти, например, в уважаемом европейском, американском или российском сообществе. Так, в сфере онкологии есть Европейское общество медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESМО), Американское онкологическое общество (American Cancer Society), и каждое из них выпускает свои рекомендации, которые немного различаются. Это связано в том числе с разной экономической ситуацией в Европе и США: если в американских рекомендациях деньги особенно не считают, то в европейских все немного более консервативно. Но в самых важных моментах рекомендации обоих обществ все равно сходятся.
Необходимо искать аналогичные сообщества по региону (например, Европа, США) и заболеванию (медицинской сфере) и их клинические рекомендации, потому что они имеют наибольший вес. ВОЗ подключилась к решению проблем с коронавирусом и выпускала свои руководства, но для лечения других заболеваний общемировых рекомендаций обычно все-таки нет: они разделены по сообществам. Кстати, невзирая на стереотипы, отечественные рекомендации вполне могут быть хороши – например, по онкологии они сейчас практически не отстают ни от американских, ни от европейских и ежегодно обновляются. Но если есть возможность, то лучше читать медицинские публикации на английском – хотя бы потому, что эта информация может быть более свежей, ведь бо́льшая часть статей по-прежнему публикуется на этом языке.
Важно понимать, что PubMed при всех его преимуществах является агрегатором, и там достаточно недостоверной информации. Основные источники для поиска медицинской информации по коронавирусу – CDC, FDA, ВОЗ. Также есть UpToDate, обобщающий огромное количество информации. Если говорить о специализированных данных – например, о ведении пациентов с онкологическими заболеваниями в условиях коронавируса, – нужно искать рекомендации на сайте профессионального онкологического сообщества.
– Какие существуют критерии качественной статьи на медицинскую тематику?
– Уважаемые авторы, проводящие качественные исследования, заинтересованы в том, чтобы их статью увидело максимальное количество людей, поэтому они будут стараться опубликовать ее в хорошем издании. Поэтому можно оценить импакт-фактор журнала, то есть индекс цитируемости. Если он высокий, значит, издание дорожит своей репутацией и откровенную ерунду не пропустит.
Также в статье должно быть описано достаточное количество пациентов и случаев. Важно обращать внимание на дизайн исследования. Если оно проведено на 3, 10 или даже 30 людях, то это очень мало, и доверия к такой статье будет меньше, чем к той, что написана на основании исследования, проведенного на 600 пациентах.
Наконец, результаты исследования эффективности лечения должны быть получены методом рандомизированных клинических испытаний (кроме ситуаций, когда их провести невозможно). Лучшие доказательства ученые получают именно так, это золотой стандарт исследований, направленных на поиск правильного лечения. Если в названии или описании статьи говорится о рандомизации, то это дает тексту большое преимущество, так как означает, что проведенное исследование не наблюдательное, а экспериментальное.
Рандомизированные контролируемые клинические испытания.
Слово «рандомизированное» (от англ. random – «случайный») означает случайное распределение испытуемых в экспериментальную и контрольную группы. Это нужно, чтобы все было максимально непредвзято и чтобы мы могли понять, что в экспериментальной группе работает конкретный препарат, а не что-то еще.
Если исследование контролируемое, это означает, что в нем была группа контроля, результаты в которой сравнивали с результатами в экспериментальной группе (или группе сравнения). Основной функционал рандомизированных клинических исследований и главная их роль – поиск правильного лечения для пациентов. Это исследование, позволяющее доказать, что лечение А лучше, чем лечение Б, препарат 1 лучше, чем препарат 2.
Как обычно происходит рандомизированное контролируемое клиническое испытание? Представьте, что нужно проверить эффективность некоего экспериментального препарата по сравнению со стандартным лечением. Контроль в таком исследовании может быть активным или плацебо – последнее используется сейчас все меньше: ведь если бы нужно было оценить эффективность экспериментального препарата для лечения метастатического рака молочной железы при помощи плацебо-контролируемого исследования, то часть женщин лечили бы экспериментальным препаратом, а часть вообще оставили без лечения. Так делать нельзя, потому что существует эффективное стандартное лечение. Поэтому сравнивают экспериментальное лечение со стандартным.
Группы испытуемых исследователи стараются сделать максимально похожими и сопоставимыми: допустим, примерно поровну мужчин и женщин примерно одного возраста и со схожими сопутствующими заболеваниями. Тогда в процессе исследования будет понятно, что в данном случае работает именно экспериментальный препарат, а не случайность, связанная, например, с возрастом. Так, если в одной группе средний возраст 60 лет, а в другой – 35, то логично предположить, что при любых действиях в первой группе эффект будет хуже, чем во второй. Рандомизация как раз нужна, чтобы группы были сопоставимы. Чем больше раз вы подкидываете монетку, тем большее количество орлов и решек будет равно друг другу. Здесь используется тот же принцип: чем больше пациентов, тем чище эта процедура.
К сожалению, рандомизированных контролируемых исследований проводят не так много, как хотелось бы, и для этого существует целый ряд оснований. У рандомизированных контролируемых исследований есть свои недостатки. Они касаются особенностей проведения испытаний: это долго и дорого. Кроме того, бывают случаи, когда проведение такого испытания просто неэтично. Например, было бы неплохо провести клинические исследования и понять, как лечить такое осложнение химиотерапии, как выход химиопрепарата в окружающие ткани при его внутривенном введении. Но его нельзя осуществить, потому что тогда пришлось бы специально вводить людям препарат прямо в ткани, а это опять-таки неэтичное вмешательство, которое повлечет за собой вред для пациента.
Бывают ситуации, в которых рандомизированное исследование неприменимо и не нужно. Например, если стоит задача узнать распространенность сахарного диабета в Санкт-Петербурге, то просто проводится исследование, например поперечное: раздают анкеты или смотрят по больницам.
– Какое влияние оказала пандемия коронавируса на ситуацию с достоверностью медицинской информации?
– Сейчас, во время пандемии, проблема заключается в том, что даже в академическом мире, то есть в мире опубликованных клинических исследований, возникают сложные моменты. Дело в том, что по факту врачи, которые занимаются COVID-19, проводят исследования и пытаются сделать клинические рекомендации с нуля, в то время как изучение болезней – это обычно годы упорной работы. Сейчас нужно понять, как лечить абсолютно новую болезнь, буквально за несколько месяцев. Это действительно сложная задача.
Поэтому в последнее время даже очень уважаемые организации попадали впросак, когда публиковали не очень хорошо проверенную информацию. При этом она все равно была наилучшей в конкретный момент времени.
Причина в том, что просто невозможно накопить так много знаний за такой короткий промежуток времени и реагировать так быстро. Даже врачам не очень понятно, что делать, не говоря уже обо всех остальных.
Вы прочитали избранное из эфира с программным директором Высшей школы онкологии, онкологом-химиотерапевтом Полиной Шило. Посмотреть запись целиком можно здесь.
Об авторе: Полина Шило – онколог-химиотерапевт, программный директор Высшей школы онкологии.
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru