Похвальное слово персонализированной медицине (2)

Начало статьи: Похвальное слово персонализированной медицине (1)

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Персонализированная медицина предоставляет новую, более выгодную как для фармакологических компаний, так и для пациентов, экономическую модель разработки препаратов. Например, клинические испытания Герцептина и Гливека, в результате которых было получено первичное регуляторное одобрение их использования, проводились с участием относительно небольшого количества пациентов, отобранных по выявлению специфических биомаркеров. Использование этих маркеров обеспечило получение более адекватных результатов клинических испытаний и более быстрый и менее затратный путь к получению официального одобрения FDA. Гливек, первоначально получивший одобрение для лечения хронического миелолейкоза, позже был одобрен как средство для лечения стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта, предпосылкой чего стала идентификация сходных молекулярных механизмов развития этих заболеваний. Вдохновленные этими историями успеха, специалисты нескольких крупных фармацевтических компаний в настоящее время работают над созданием препаратов для лечения болезней у небольших популяций пациентов, что позволяет снижать первичную стоимость и продолжительность клинических испытаний. После этого они расширяют область применения получивших одобрение лекарственных средств на другие заболевания со сходными этиопатогенетическими механизмами (Penny et al. 2005).

Результаты нескольких работ свидетельствуют о том, что молекулярные диагностические тесты позволяют повысить рентабельность медицинского обслуживания. На основе обработки страховых исков, предъявленных больными бронхиальной астмой, исследователи из Массачусетского технологического института недавно изучили экономический вклад гипотетических диагностических тестов в прогнозировании реакции на лечение (Stallings et al. 2003). Они установили, что в случае достаточной, но не чрезмерной чувствительности тестов, их использование компенсировало бы затраты плательщиков на их приобретение. Кроме того, изучение генетического тестирования на недостаточность TPMT, ведущую к серьезным побочным реакциям на пуриновые препараты, подтвердило его рентабельность при определенных условиях (Tavadia et al. 2000; Marra et al. 2002). Недавно опубликована модель фармакогеномного анализа, детализирующая влияние геномного тестирования онкологических пациентов на экономию средств при лечении определенных заболеваний (Hornberger et al. 2005).

Пока еще нет результатов масштабных работ, посвященных изучению эффективности и рентабельности методов лечения по данным генетических тестов. Однако результаты нескольких работ содержат ряд интересных фактов, а также предварительную оценку экономических преимуществ, предоставляемых персонализированной медициной при оказании медицинской помощи (Phillips et al. 2005).

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА

Несмотря на то, что исследования и стабильное развитие науки предоставляют доводы в пользу персонализированной медицины, результатов научных работ недостаточно для обеспечения ее внедрения в клиническую практику. Такие факторы, как управление, политика компенсаций, законодательная защита от злоупотребления генетической информацией, инфраструктура информационных технологий здравоохранения и обучение специалистов будут оказывать влияние на скорость внедрения персонализированной медицины в систему здравоохранения. Долгом Коалиции персонализированной медицины (Personalized Medicine Coalition) и других организаций, поддерживающих новое медицинское направление, будет поддержка внедрения стратегий, способствующих включению персонализированной медицины в структуру предоставления медицинской помощи (Abrahams et al. 2005).

Управление. Регулятивные органы США поддерживают развитие направлений персонализированной медицины и одобряют персонализированный подход к разработке лекарственных и диагностических средств. За последние несколько лет FDA предприняло следующие действия:

– рекомендовало внесение информации о взаимосвязи между генетической конституцией и реакцией на препарат в руководство по маркировке (более подробная информация доступна на сайте FDA);
– одобрило первый набор для быстрого получения характеристики генов семейства цитохрома Р450;
– сотрудничало с другими федеральными ведомствами в направлении улучшения методов лечения рака посредством разработки и оценки биомаркеров;
– опубликовало «Руководство для отрасли: представление фармакогеномных данных», поясняющее, в каком случае и какой тип данных о геноме необходимо представлять в FDA, а также поощряющее добровольное представление результатов изучения генома (2005);
– выпустило концептуальный документ по совместной разработке лекарственных и диагностических препаратов (2005);
– опубликовало руководство по внедрению гено- и фенотипических тестов на резистентность в работу по изучению противовирусных препаратов (2006);
– выпустило «Проект руководства для отрасли, клинических лабораторий и сотрудников FDA по лабораторным диагностическим мультипараметрическим наборам», с просьбой о комментариях со стороны общественности (2006)

С 2004 года (до публикации руководства по представлению фармакогеномных данных) по второй квартал 2006 года общее количество формальных запросов (консультаций) в FDA об анализе и добровольном представлении геномных данных значительно возросло: с 5 в 2004 году до 20 в 2005 году и 29 за первую половину 2006 года (Frueh 2006).

Указанные действия FDA способствуют созданию нормативной базы, благоприятствующей развитию персонализированной медицины. Ключевым регулятивным моментом, над которым еще необходимо работать, является комплекс руководств, очерчивающих требования по совместной разработке фармакогеномных препаратов и диагностических тестов (с концептуальным документом и другими материалами можно ознакомиться на сайте FDA).

Компенсация. Адекватное и своевременное покрытие расходов страховыми компаниями также очень важны для внедрения персонализированных методов лечения. Во многих случаях компенсацию осуществляют после официального одобрения препарата. Например, комплексное одобрение FDA Герцептина и соответствующего теста для идентификации реагирующих на его прием пациентов с раком молочной железы обеспечило возможность компенсации затрат на приобретение обоих продуктов большинством систем страхования. Однако стратегии покрытия расходов и платежей необходимо адаптировать в соответствии с развитием науки. Например, в основе политики компенсации системы Medicare за диагностическое тестирование обычно лежит подтверждение диагноза, поставленного на основе выявления традиционных признаков и симптомов заболевания. Такой подход может препятствовать внедрению молекулярных тестов, которые обеспечивают более высокий уровень прогнозирования. Стратегии компенсации необходимо пересмотреть в пользу поддержки более прогностических, профилактических подходов к лечению. Предоставляемое Medicare покрытие затрат на Герцептин/Герцептест (Herceptest) и тест на экспрессию генов Oncotype DX предвещает рост осведомленности плательщиков о ценности персонализированной медицины. Обновление политики назначения препаратов в соответствии с развитием персонализированной медицины также очень важно для ее признания врачами и пациентами. Современные стандартные подходы к перечислению всех препаратов в фармакологических справочниках также нуждаются в пересмотре с учетом предоставляемых фармакогеномикой неопровержимых доказательств того, что один метод лечения не может быть оптимальным для всех пациентов (Reinhardt 2001).

Инфраструктура информационных технологий здравоохранения. Широкое распространение хранения медико-санитарной документации в электронном виде сыграет важную роль в подготовке системы здравоохранения к переходу на персонализированную медицину. Обеспечивая быстрый доступ к клинической информации и результатам молекулярных тестов, электронные документы позволяют врачам и пациентам принимать оптимальные решения по поводу лечения. Использование электронной системы хранения документов также ускорит скорость разработки методов лечения, посредством предоставления исследователям доступа к крупным базам данных (анонимным) о пациентах. Уже принят ряд фрагментов законодательства, обеспечивающего внедрение электронной документации, в то время как многие штаты, частные клиники и практикующие врачи разрабатывают свои собственные программы информационных технологий (Lohr 2006).

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

В настоящее время федеральные законы и законы штатов обеспечивают только частичную защиту от злоупотребления генетической информацией. Для реализации потенциала персонализированной медицины необходимо создание правовой системы защиты генетической информации на основе подхода, исключающего дискриминацию, что будет стимулировать участие граждан в исследовательской работе и получение ими всех преимуществ, предоставляемых генетическим скринингом, консультациями, тестированием и новыми методами лечения. Предлагаемые законодательные документы, такие как «Акт о недискриминации генетической информации», принятый в 2005 году, предполагают возможность ликвидации всех пробелов системы обеспечения конфиденциальности. Согласно результатам одного из исследований (White et al. 2003), почти половина населения США (48%) заинтересована в использовании генетической информации для улучшения понимания и оптимизации состояния своего здоровья. Несмотря на то, что в целом общественность поддерживает и с нетерпением ожидает внедрения персонализированной медицины в практику здравоохранения, страх генетической дискриминации при приеме на работу и получении медицинской страховки (68% опрошенных) остается значительной преградой на пути к полному общественному признанию.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Уровень практического использования персонализированной медицины будет зависеть от информированности врачей с теорией вопроса и их осведомленности о существующих тестах и методах лечения. Большинство учебных заведений медицинского профиля не включают персонализированную медицину в свои учебные программы, что, вероятно, затруднит ее признание в будущем (Frueh et al. 2004). С другой стороны, специалисты будут заинтересованы внедрять персонализированные подходы в силу возможности с их помощью улучшить уровень безопасности пациентов, лучше выполнить свой врачебный долг и снизить затраты на лечение. Для подготовки работников здравоохранения, способных использовать подходы персонализированной медицины, необходимо будет вводить специальные образовательные программы.

ВЫВОДЫ

На современном этапе информация о персонализированной медицине по большей части имеет эпизодический, а не статистический характер, что абсолютно закономерно, так как это медицинское направление еще только зарождается. В сфере онкологии уже получено много доказательств целесообразности персонализированных подходов, количество которых постоянно увеличивается. Множество примеров демонстрируют ценность персонализированной медицины при подборе оптимального метода лечения, реабилитации не прошедших клинические испытания препаратов и смещении приоритетов с лечения на профилактику заболевания. Многие другие заявленные преимущества на настоящий момент не доказаны, в том числе возможность возвращения на рынок отозванных ранее препаратов или снижение продолжительности, стоимости и частоты неудач клинических испытаний. Более того, существует мало убедительных доказательств влияния подходов персонализированной медицины на продуктивность фармацевтической промышленности и экономику здравоохранения. Пока неясно, сможет ли персонализированная медицина произвести революцию в клинической медицине. Однако – по крайней мере, на нескольких примерах – персонализированный подход к лечению позволил снизить затраты на оказание медицинской помощи, доказал жизнеспособность такого подхода к стратегии разработки биофармакологических продуктов и, что наиболее важно, доказал свои преимущества с точки зрения пациентов. Уже появились признаки того, что персонализированная медицина вступает в новую фазу развития, о чем свидетельствует появление препаратов (проходящих в настоящее время клинические испытания), предназначенных для лечения пациентов, у которых развивается устойчивость к персонализированным препаратам первого поколения. В качестве примеров можно привести Тикерб (Tykerb) и AMN107, предназначенные на замену Герцептину и Гливеку соответственно. Все это позволяет предположить, что в ближайшем будущем количество удачных примеров использования персонализированной медицины будет стремительно увеличиваться.

Отдельные препараты, методы лечения и диагностические наборы, предоставляемые персонализированной медициной (предлагаемый список, созданный на основе информации из исследовательских и промышленных источников, не является исчерпывающим, однако содержит широко используемые на сентябрь 2006 года продукты).

Диагностические тесты, получившие официальное одобрение FDA, и препараты, имеющие на этикетке ссылку на фармакогеномику, выделены жирным.

BCR-ABL (breakpoint cluster region – Abelson ) – кластерный регион точечного разрыва Абельсона;
BRCA 1,2 ( breast cancer susceptibility gene 1 or 2) – гены предрасположенности к раку молочной железы 1 и 2;
c-KIT ( tyrosine kinase receptor ) – рецептор к тирозинкиназе;
CYP (cytochrome P450 enzyme) – фермент цитохром Р450;
HER 2 (human epidermal growth factor receptor 2) – рецептор к фактору роста эпидермиса человека-2;
UDP-glucuronosyltransferase – UDP-глюкуронозилтрансфераза.

Статья The Case For Personalized Medicine (pdf, 0,5 M) опубликована на сайте Personalized Medicine Coalition.

28.01.2008