Мы переоцениваем лекарства и недооцениваем специалистов по ним
Анастасия Долгошева, «Санкт-Петербургские ведомости», 08.10.2008
Сегодня в Петербурге открывается уже третий научный конгресс «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология». Со всей России соберутся специалисты, профессиональная задача которых – сделать так, чтобы лечащий доктор назначал вам именно «то» лекарство: исследованное, эффективное, максимально безопасное. Насколько охотно врачи прислушиваются к мнению специалистов по лекарствам, как эти специалисты умудряются не утонуть в море новых препаратов и о многом другом наш обозреватель Анастасия ДОЛГОШЕВА беседовала с президентом конгресса главным клиническим фармакологом города Александром ХАДЖИДИСОМ.
– Александр Кириакович, на конгрессе не только клинические фармакологи соберутся – будут выступать гастроэнтерологи, кардиологи, терапевты...
– Потому что нужно работать вместе – врачам и клиническим фармакологам.
Клинический фармаколог не лечит. Но 95% назначений врача – это препараты, а в этой сфере специалисты – мы. Однако представьте себе картину: вы – доктор с многолетним опытом, вы, возможно, общаетесь с представителями определенной фармкомпании, и вдруг является специалист по лекарствам и говорит: «Я вас сейчас научу, какие препараты выписывать». Вы, пожалуй, скажете: «Катитесь колбаской по Малой Спасской».
– Как часто предлагают катиться?
– Медицине сколько лет? А клинической фармакологии в России – всего 20. Она зародилась, когда в стране начался лекарственный бум.
В Советском Союзе препараты не изучались на предмет доказательной базы, но это было гораздо менее актуально: на весь Союз было всего-то тысячи две наименований лекарств. А сейчас – если в прошлом году в России было зарегистрировано 17 тысяч наименований оригинальных препаратов, то в этом уже больше 18 тысяч. Подчеркиваю: оригинальных! А дженериков – около 500 тысяч.
И клинические фармакологи вместе с лечащими врачами должны разрабатывать протоколы, стандарты, формуляры, которые ограничивали бы количество лекарств и регламентировали деятельность врача.
– Вы хотите уменьшить список лекарств, которые врач может выписать?
– В России серьезная проблема: у нас изначально заложены менее жесткие требования к исследованию препаратов. Когда видишь, с какой скоростью отделы, изучающие биологическую эквивалентность лекарств, выдают заключения – понимаешь: это нереально. Очень много неисследованных препаратов. А мы создаем базу данных, выбирая только максимально исследованные и безопасные.
Дженерик, то есть препарат, созданный по формуле оригинального лекарства, должен быть таким же эффективным и безопасным. Если с эффективностью, кажется, все в порядке, то с безопасностью проблема: технология приготовления не всегда выдерживается.
Кроме того. В цивилизованной мировой практике лекарство должно быть исследовано и зарегистрировано по конкретному показанию. А у нас по одному зарегистрируют, а назначают еще «по двадцати болезням», по которым он не зарегистрирован, а значит, и не исследован.
– А в мире как с этим валом препаратов управляются?
– В Америке, например, картина такая: доктор решил назначить парацетамол. В компьютере – база данных, где указаны все зарегистрированные торговые наименования препарата, и две колонки: в группе А – соответствующие требованиям ВОЗ, их можно назначать смело; в группе В – неисследованные. Так вот у американского коллеги в группе исследованных будет условно 200 из 250 торговых наименований; а у нашего врача из присутствующих на российском рынке 125 наименований – только 3-5 исследовано. То есть проблема неисследованных лекарств есть везде, но актуальность ее в странах разная.
Уже упомянутое мной нерегламентированное назначение препаратов на Западе тоже существует, в особенности это касается детей, которым назначают «взрослые» лекарства...
– Это то, о чем так много спорили: испытывать ли лекарства на детях?
– Да-да. Если слово «испытывать» режет слух – говорите «исследовать». Так вот, с начала 2007 года главная европейская организация по лекарствам ЕМЕА ввела норму: при регистрации нового препарата у взрослых в обязательном порядке исследовать его действие у детей.
При этом нормативные документы запрещают исследовать препараты на ряде групп пациентов, а российские в том числе и на детях. Но они ведь тоже болеют, и получается, что им мы назначаем неисследованные лекарства. Не лучше ли исследовать?
– Недавно Минздрав изменил перечень лекарств, получаемых по ДЛО. Считается, что список стал «рациональнее». В этой «рационализации» принимали участие клинические фармакологи?
– К великому сожалению, нет. Если бы мы имели отношение к перечню препаратов – я уверен, – он был бы гораздо качественнее. Сейчас имеет место нестыковка: некий препарат в перечне есть (значит, врач имеет право его выписать), при этом в стандарте лечения этот препарат не указан (то есть назначить его нельзя).
Более того: в создании лечебного стандарта вообще не обозначена роль клинического фармаколога. Хотя, повторю, 95% назначений врача – лекарства.
– Насколько я поняла, пока в лечебных учреждениях не очень жалуют клинических фармакологов.
– Тут очень многое определяется руководителем конкретного лечебно-профилактического учреждения, ЛПУ.
Есть приказ комитета по здравоохранению 11-летней давности. Приказ гласит: в стационаре на каждые 150 коек должен быть один клинический фармаколог. В крупном многопрофильном стационаре, таким образом, их может быть пять. Но если в Петербурге в крупных стационарах клинические фармакологи есть, то в больницах поменьше не всегда. В поликлиниках нет вообще, хотя, по приказу, должны быть. Я уже десятый год главный специалист при комитете, и за это время только один главврач поликлиники подал заявку на клинического фармаколога.
То есть приказ есть, но за его невыполнение не наказывают.
Почему система не работает? Да потому, что не работает страховая медицина. Это мы только хотим, чтобы она работала. И пациент, по сути, юридически незащищен: у нас даже нет определения врачебной ошибки.
Понятно, что доктор не со зла ошибается, но если бы через страховую компанию его призвали к ответу, почему, например, он пролечил болезнь лекарством за 2 тысячи рублей, когда есть лекарство за 500 рублей, более эффективное и без побочных эффектов, тогда роль клинического фармаколога существенно возросла бы.
– Почему страховые компании не заинтересованы контролировать это?
– Теоретически заинтересованы. Но законы должны быть соответствующие.
Вот скажите, как можно бороться с контрафактом, если в нормативных документах определение этого понятия появилось только в прошлом году! В странах с гораздо большей прозрачностью лекарственного бизнеса – и то говорят, что на рынке присутствует 5-6% фальсификата. Страны третьего мира называют 50-70%. У нас высокие чиновники некогда говорили о 12-15%. Я не считаю, что это мало.
– Если я пошла в аптеку – насколько велика вероятность, что куплю контрафакт?
– Вот нет у нас таких сведений. Хотя, по данным главы Северо-Западного центра по контролю качества и сертификации лекарств Сергея Некрасова, тема контрафакта в Петербурге сильно преувеличена. Он утверждает, что из выборки тысячи лекарств только десятки фальсифицированы.
– Извините, Александр Кириакович, а что-нибудь хорошее в вашей сфере есть? Достигли чего-нибудь?
– Конечно. В комитете по здравоохранению создана формулярная комиссия, где из 24 человек 8 клинических фармакологов, которые теперь будут участвовать в решениях по тем или иным препаратам. Такого раньше не было.
Признан больничный формуляр, который разрабатывался в том числе и Ассоциацией клинических фармакологов Петербурга. Посмотрим, как он будет работать.
Есть проект распоряжения по созданию регионального центра мониторинга побочных эффектов. Тоже важная тема: препарат может быть качественным, но по мере массивного употребления выявляются «незапланированные» эффекты. Аспирин присутствует на рынке около 120 лет, и чуть ли не полвека понадобилось, чтобы обнаружить: он может вызывать язвы, так как поражает слизистую.
Далее. Клинические фармакологи Петербурга вместе с эпидемиологами и бактериологами проработали положение о работе так называемой референтной лаборатории по определению антибактериальной резистентности при НИИ «Скорой помощи» им. Джанелидзе, где должна курироваться тема антибиотиков. Человек существует на фоне борьбы с вредными микробами, и в последние десятилетия человек тотально микробам проигрывает: они приспосабливаются к препаратам. В области создания новых антибиотиков можно говорить о кризисе: за последнее время создано только два новых лекарства.
Наконец, мы, наверное, первыми в России создали неонатальный формуляр – перечень лекарств, рекомендуемых для новорожденных.
– До кого хотят достучаться участники конгресса?
– Сейчас в Минздраве введена новая структура – департамент развития фармацевтического рынка и рынка медтехники; его глава Диана Михайлова приглашена на конгресс. В частности, до ее сведения донесем наше мнение.
После таких конгрессов, после принятия консолидированного решения легче выходить на инстанции – Минздрав, «Росздравназдор», Государственный фармакологический комитет – и спрашивать: почему проблема с дженериками? Почему не регулируется регистрация, не контролируется эффективность лечения? Почему «стоит на месте» тема побочных эффектов? Почему у нас в стране разработано более 900 лечебных стандартов, но они устаревают уже на выходе, и в стандарте можно увидеть лекарство, которое не имеет регистрации в России... Кроме того, работа по стандарту предполагает существенное, но оправданное повышение финансирования, которое в бюджете не запланировано.
– Александр Кириакович, я вижу, вы простужены. Чем лечитесь?
– А ничем не лечусь. Понимаю, странно такое слышать от главного клинического фармаколога города. Но мы сейчас очень переоцениваем лекарства, а главный принцип – не навредить.
У нас ведь как принято: поднялась температура (а при этом усиленно вырабатывается интерферон, защищающий организм), нам назначают препарат, снижающий температуру и, соответственно, выработку интерферона, – и тут же прописывают иммуностимулятор, чтобы повысить выработку интерферона...
Надо изначально понимать, какую цель преследуешь, принимая препарат. Есть так называемые этиотропные лекарства, воздействующие на причину болезни, – антибиотик действительно вылечит ангину. Но есть симптоматическое лечение: применяя капли от насморка, надо понимать, что вы не лечитесь, а устраняете неудобство.
Так что как ни крути: есть болезни, которые без лечения пройдут за семь дней. А с лечением – за неделю.
Портал «Вечная молодость» www.vechnayamolodost.ru
08.10.2008