Инновационные технологии в лабораторной диагностике

Медицина настоящего
Светлана Синявская, STRF.ru

30 октября в НИИ физико-химической медицины ФМБА прошла научно-практическая конференция «Инновационные технологии в лабораторной диагностике». Организатор мероприятия – научно-производственная фирма «Литех» – представила свои новейшие разработки в лабораторной диагностике различных заболеваний. И даже если у лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) пока ещё нет возможности закупить то или иное диагностическое оборудование, врачи узнали, какие анализы можно отдать на аутсорсинг.

Под современной диагностикой понимается не просто обнаружение болезни на ранней стадии, а скорее констатация риска ещё не начавшегося заболевания. То, что происходит сейчас в так называемой персонифицированной и, обратим внимание, уже практической медицине, впечатляет даже профессионалов! «Недоступно для практики не измерение параметров, а некая алгоритмизация того, по каким поводам назначать тесты и как правильно их интерпретировать», – сообщил собравшимся врачам Вадим Маркович Говорун, президент НПФ «Литех» и заместитель директора НИИ Физико-химической медицины Росздрава. Решение этой сложной задачи во многом будет зависеть от союза врача и обслуживающих кластеров (производителей диагностического оборудования, фармацевтической отрасли и т.д.). Союза, освящённого не только прибылью, но и желанием сделать Пациента здоровым. Шутка ли – причина смертности от грамотно – с точки зрения медицины XX века – назначенных лекарств в США занимает пятое место. Узнать, как действует тот или иной медикамент на конкретного человека, можно с помощью молекулярной диагностики. «В клинической практике молекулярная диагностика не только обеспечивает принцип доказательной медицины, но и позволяет контролировать развитие болезни, диагностировать социально значимые заболевания на ранних стадиях», – пояснил необходимость перехода к медицине XXI века Вадим Говорун.

Не возьмусь описывать приборы, с помощью которых медики намерены продлевать нам активную жизнь (стареет золотой миллиард!), но могу сказать, что фантасты, намеренные удивить читателей чудо-диагностом, вживлённым в человека, могут отложить клавиатуру в сторону – возможно, уже совсем скоро их смелые мечты станут реальностью. Меня, например, на конференции убедили, что от лаборатории на чипе, предлагаемой НПФ «Литех», до киборга (совмещение своего рода лаборатории с пациентом) недалеко. Да, разумеется, можно долго и небезосновательно говорить об отставании российской медицины от западной, но отдельно взятые островки прогресса есть и у нас. Так, например, в сентябре этого года FDA (американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами) одобрило новый тест по определению риска рака яичника у женщин с выявленной опухолью в малом тазу. На конференции Вадим Говорун рассказал об инициативе НПФ «Литех» создать аналогичный тест и пригласил клиницистов к сотрудничеству для проведения соответствующих испытаний. Для пациенток участие в программе будет бесплатным.

Познакомил Вадим Говорун врачей и с новыми профилями НПФ «Литех»: «Мужское здоровье», «Роддом» и «Гепатит и цирроз». Зная эти профили, врач может, например, определить природу простатита, а значит – сэкономить время и деньги пациента.

Немного рутины

Что нужно сделать для того, чтобы островки прогресса стали материками? Внедрены ли инновационные технологии в рутинную практику клинициста? С таким докладом («Внедрение в рутинную практику новых методов проведения лабораторных исследований инфекционных заболеваний») выступила Елена Ильина, заведующая лабораторией молекулярной генетики микроорганизмов НИИ Физико-химической медицины Росздрава, кандидат биологических наук. По её словам, ДНК-чипы уже применяются в клинике для индикации возбудителей бактериемии, энтерококковой инфекции, туберкулёза (в экологии их используют для оценки степени загрязнения воды, почвы, воздуха; в пищевой промышленности для оценки качества пищевых продуктов). «Созданные ДНК-микроматрицы позволяют идентифицировать 50 видов бактерий, преимущественно анаэробы и микроаэрофилы, колонизирующие слизистые человека». Рассказала Елена Ильина и о результатах клинического использования этих ДНК-микроматриц. Они, например, «позволили установить ведущую роль анаэробой флоры в формировании бактериального вагиноза у женщин и неспецифического баланопостита мужчин. Особенно актуальным оказалось применение ДНК-микроматриц для эффективности проводимой терапии». В том числе и потому, что исследователям немного приоткрылась тайна генетически-детерминированной лекарственной устойчивости. «В нашей лаборатории разработан метод быстрого определения устойчивости штаммов туберкулёза к антитуберкулёзным препаратам, – добавила Елена Ильина. – Метод основан на исследовании маркеров резистентности (мутации в геноме бактерии, связанные с её устойчивостью) к тому или иному препарату».

Сегодня подобные диагностикумы используются на технологической линии протеогеномного мониторинга гонококка в ЦНИКВИ Росздрава и технологической линии генетического мониторинга туберкулёза в ЦНИИ Туберкулёза РАМН. Отработаны интегральные схемы геномно-протеомного анализа пневмококка, стафилококка, вирусов гепатита В и С; ведутся разработки аналогичных технологических подходов для нозокомиальных инфекций; ведется разработка геномно-протеомного анализа возбудителя сифилиса Treponema pallidum., сообщила Елена Ильина. Как сказала корреспонденту STRF.ru завотделением пренатальной диагностики Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСИР) Анна Ермак, «мы заинтересованы в том, чтобы подтолкнуть начальство к приобретению подобного диагностического оборудования, однако уже сейчас мы сможем направлять пациентов в НПФ “Литех” для необходимого анализа».

И что в наследство?

Как видим, даже лекарство может пойти во вред, если этого «хотят» гены. Жить с ними в дружбе предлагает кандидат биологических наук и сотрудник ФГУ НИИ Физико-химической медицины Росздрава Эдуард Генерозов, выступивший на конференции с докладом «Генетическое типирование человека. Персонифицированная медицина сегодня».

Он обратил внимание присутствующих на то, что генетические исследования не только позволяют быть этой самой персонифицированной медицине, но и вызывают ряд этических вопросов. И если нет возражающих против адекватного мониторинга использования лекарств, против изучения фенотипических проявлений ранних стадий заболеваний с использованием протеомных и иных диагностических технологий, то вот генетический анализ для определения риска развития социально значимых болезней вызывает в обществе реакцию неоднозначную.

И всё же… Подумать только, если вчера считалось, что генетически обусловлены лишь редкие моногенные заболевания (1:15 000-1:40000), связанные с мутацией одного гена и высокой пенетрантностью мутантного аллеля (в медицине это означает высокую вероятность заболевания, но не его тяжесть), то сейчас специалисты говорят о генетической обусловленности мультифакториальных заболеваний, заболеваний широко распространённых, с неясным типом наследования и низкой пенетрантностью мутантного аллеля. До недавнего времени роль генетики в профилактической медицине сводилась к регистрации семей пациентов с моногенными наследственными патологиями, возможности же современной генетики намного шире, заметил Эдуард Генерозов и привёл таблицу, в которой дан анализ конкордантности (наличие определённого признака) развития заболевания у монозиготных и дизиготных близнецов:

Какова же доля наследственности в «негенетических» заболеваниях? Вот результаты исследования, проведенного в Стокгольмском Королевском институте и охватившего более 11 миллионов человек с анализом семейных данных начиная с 1932 года: риск для женщин в развитии ишемической болезни сердца повышается на 43% по сравнению с нормой, если её мать страдала таким заболеванием, и на 17% – если таким заболеванием страдал отец. Для мужчин такие показатели составляют соответственно 55% и 41%. Если же болели оба родителя, то риск заболевания становится еще выше и составляет более 80% независимо от пола. «Но мало видеть закономерность. Надо знать и ее механизмы, – заметил Эдуард Генерозов. – Известны ли генетические составляющие этих заболеваний? Во многом да! Возможность лучше понять эти механизмы появилась в результате успехов геномных проектов. Удивительно, но идентичность геномной ДНК двух индивидуумов составляет 99,9%. Всего 0,01% различий отвечает за всё разнообразие, связанное как с внешними данными, так и другими показателями, в том числе и предрасположенностью к тем или иным заболеваниям».

Наиболее частый тип геномных вариаций – точечный нуклеотидный полиморфизм, или SNP (single nucleotide polymorphisms). «Проще говоря, SNP – это незначительные изменения в структуре генов, которые могут приводить к значительным изменениям их свойств, а в медицинском понимании – к развитию заболевания», – заметил Эдуард Генерозов. И добавил, что полиморфизмы не являются непосредственной и обязательной причиной развития заболевания, но могут обуславливать больший или меньший риск его развития. Эдуард Генерезов напомнил врачам о тесте «SNP-экспресс» (формат наборов реагентов для анализа генетических полиморфизмов методом ПЦР), а также об актуальных направлениях для генетического анализа. Прежде всего это сердечнососудистые заболевания, занимающие первое место в причине смертности, нейродегенеративные заболевания, заболевания обмена веществ. Эдуард Генерозов также заметил, что если характер питания может усугубить генетический дефект, то почему бы с помощью питания не помешать фенотипическому выражению этого дефекта? Результаты исследования, которые привёл докладчик, показывают, что постановка вопроса верная.

Напомнил он врачам и о том, что уже есть минимальные диагностические профили для оценки риска развития венозных тромбозов, гипертонии, для исследования нарушений метаболизма липидов и сообщил, что в НИИ есть «возможность осуществления масштабных генетических исследований по группам, включающим более 300 нуклеотидных полиморфизмов, информативным в различных нозологических группах, прежде всего таких, как сердечнососудистые, онкологические заболевания и заболевания обмена веществ.

В общем, из интересной лекции Эдуарда Генерозова я узнала, что

• генетические факторы играют определенную роль в формировании предрасположенности ко многим мультифакториальным заболеваниям;
• многие из таких факторов можно анализировать уже сегодня;
• информация о наличии неблагоприятного генотипа даёт возможность предупредить развитие заболевания или выявить его на ранних этапах;
• информация о генотипе может быть полезна при выборе оптимальной схемы терапии;
• генетический анализ по выбранным вариантам генов достаточно сделать единственный раз;
• данные генетического анализа могут быть информативны при планировании семьи.

А был ли мальчик?

За планирование семьи высказался и руководитель лаборатории клинической генетики ФГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им В.И. Кулакова Росмедтехнологий (НЦ АГиП), доктор медицинских наук, профессор Владимир Бахарев. Доклад его – «Врожденные пороки развития и наследственные заболевания на современном этапе. Пренатальный скрининг врожденной патологии плода» – ждали большинство участников конференции: наверное, вопросов в этой сфере всегда будет больше чем ответов.

Но вначале немного статистики. По словам Владимира Бахарева, частота врождённой и наследственной патологии в популяции не изменяется и составляет в среднем 5% от числа новорождённых детей. Из них пороки развития составляют 2,5%, хромосомные нарушения – 0,8% и моногенные заболевания – 1%. Эти цифры, может быть, мало что значат для не специалиста, но вот другие данные – в структуре перинатальной смертности врождённая и наследственная патология занимает второе-третье место. В среднем на 10 миллионов населения ежегодно рождается 3–3,5 тысячи детей с тяжёлыми инвалидизирующими заболеваниями (с учётом средней продолжительности их жизни в регионе с 10-тимиллионым населением на медицинском обслуживании и социальной помощи находятся около 100000 таких больных).

Как правило, все эти заболевания можно выявить ещё в процессе беременности. Для этого в ряде регионов (например, в Москве) был введён обязательный пренатальный биохимический скрининг: он неинвазивен, не дает осложнений и пригоден для массового использования. Главное же – скрининг позволяет выявить группу для последующей инвазивной пренатальной диагностики (исследование плодного материала – клеток ворсин хориона, плаценты, амниотической жидкости и крови). Профессор напомнил врачам об алгоритме пренатального мониторинга по триместрам беременности и подчеркнул безусловную важность ультразвукового скрининга. По его мнению, УЗИ необходимо делать трижды во время беременности (9-11; 17-20; 30-32 недели, что несколько отличается от рекомендаций приказа №457 Минздравсоцразвития). Конечно, качество УЗИ зависит в первую очередь от квалификации персонала. «В России и в развитых странах, согласно выборочным исследованиям, выявляемость врождённых пороков в учреждениях первого уровня составляет 20%, второго уровня – 55%, в перинатальных центрах – 90%. В НЦ АГиП этот показатель составляет 94%».

По мнению Владимира Бахарева, для медико-генетического консультирования имеются следующие показания:

• рождение ребенка с наследственными заболеваниями или врожденными пороками развития;
• наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития;
• кровнородственный брак;
• возраст матери старше 35 лет;
• неблагоприятные воздействия факторов внешней среды в ранние сроки беременности (инфекционные заболевания, массивная лекарственная терапия, ренгенодиагностические процедуры, производственные вредности);
• наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождений неясного генеза, первичной аменореи; первичного бесплодия супругов (после исключения гинекологической патологии);
• наступление беременности в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий.

«К сожалению, к нам приходят в основном те, у кого уже появились какие-то проблемы. Редко наш центр посещают перед тем, как хотят завести ребёнка. А жаль!» – завершил свою лекцию профессор Владимир Бахарев.

Пока нельзя сказать, что технологии, представленные на конференции в НПФ «Литех», массово внедрены, да и известны они только врачам Ищущим. Но хочется верить, что благодаря таким людям и подобным мероприятиям новое качество жизни быстрее станет привычным.

Частота встречаемости некоторой врожденной и наследственной патологии

Основные причины перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в РФ в 2006 г.

Дополнительную информацию о генетической паспортизации и новых диагностикумах можно найти на сайтах www.lytech.ru, www.pynny.ru; информационная система по медицински значимым нуклеотидным полиморфизмам генома человека представлена на сайте www.genepassport.ru

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
06.11.2009