Семь раз проверь

Зачем нужны медицинские чекапы

Руслан Абсалямов, ПостНаука

За последние 150 лет средняя продолжительность жизни человека увеличилась почти в 2,5 раза, но мы все равно хотим жить еще дольше. Сегодня многих людей волнует тема сохранения собственного здоровья, и такое явление, как чекап, набирает популярность и становится одним из возможных инструментов для обретения здорового долголетия.

Руководитель онкологического направления клиники «Рассвет», врач-онколог Руслан Абсалямов рассказал ПостНауке о том, откуда взялась идея профилактических обследований и с какими подводными камнями можно столкнуться при прохождении чекапа в частных медицинских организациях.

4П-медицина: профилактика болезней и здоровое долголетие

Современное общество, особенно в развитых странах, предъявляет все более высокие требования к продолжительности жизни и ее качеству. На протяжении почти всей истории человечества ожидаемая продолжительность жизни составляла около 30 лет, в середине XIX века — не более 40 лет, и лишь с начала XX столетия этот показатель стал стремительно расти. Всего за век он более чем удвоился, превысив к настоящему моменту рубеж в 70 лет, а в европейских странах — даже в 80 лет. Такой небывалый рост — следствие развития человеческой цивилизации, роста уровня технологий и благ. По мере роста образованности общества и увеличения количества частных клиник, стартапов, биомедицинских компаний, независимых ученых и организаций этот тренд будет только расти.

Рисунки Кати Золотарёвой

Современная медицина умеет эффективно лечить подавляющую часть существующих заболеваний, обеспечивает оптимальную профилактику их развития в будущем, например, сердечно-сосудистых заболеваний, и превращает умирание во все более длительный процесс. При этом основным вектором развития медицины сегодня остается лечение тяжелых состояний, а профилактическая медицина находится только в начале пути. 

Сравнительно недавно сформировалась концепция 4П-медицины (от англ. predictive, preventive, personalized, participatory): предиктивной, превентивной, персонализированной и партисипативной, то есть подразумевающей активное участие пациента в процессе принятия медицинских решений. Ее цель — не просто эффективно лечить, но научиться выявлять и устранять риски развития заболеваний с учетом индивидуальных особенностей человека, в том числе генетических. Сохранение здоровья в этом случае — не просто услуга системы здравоохранения, но и личная ответственность каждого человека. Так или иначе, люди в возрасте до сих пор страдают от хронических заболеваний, потери слуха и зрения и деменции, а онкологические и сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему считаются основными причинами смерти во всем мире. Вместе с тем бремя этих болезней можно уменьшить. На фоне увеличения количества пожилых людей в мире это означает, что концепция 4П-медицины будет активно развиваться, чтобы удовлетворить потребность в здоровом долголетии.

Актуальность 4П-медицины не снижается и на фоне эпидемии коронавирусной инфекции. Даже в разгар эпидемии от неинфекционных заболеваний погибает существенно больше людей, чем от COVID-19.

Сегодня как государственные, так и частные медицинские организации предлагают пациентам разнообразные комплексные обследования: «мужские» и «женские», для тех, кому за 40, и для тех, кто просто хочет проверить здоровье. Увы, у многих из этих обследований отсутствует внятная доказательная база. Разберемся, как мы оказались в такой ситуации

Как зарождалась идея скрининга

В современной клинике можно пройти два вида комплексных обследований: скрининг и чекап. Скрининг (от англ. screen — «обследовать») — услуга, где людям, не всегда понимающим, что они подвержены риску развития заболевания или уже больны, предлагается определенный тест. В то время как скрининги распространены в основном в государственном секторе здравоохранения, в частных клиниках чаще предлагают пройти чекап. Чекап (от англ. check up — «проверять») — это комплексное обследование организма условно здорового человека, направленное на оценку его состояния вообще, выявление доклинических и ранних стадий тяжелых заболеваний или предрасполагающих к ним состояний. Скрининг обычно направлен на выявление какой-то определенной болезни, а чекап, как правило, включает в себя ряд исследований для общей оценки состояния здоровья, в результате которой, возможно, будут обнаружены какие-либо заболевания или риски их развития.

Периодические комплексные обследования не новое явление. Еще в 1861 британский врач Хорас Добелл предложил использовать анамнез, физический осмотр и лабораторные тесты для поиска «самых ранних дефектов в физиологическом состоянии». Впоследствии все больше врачей и ученых стали придерживаться схожей схемы лечения, в первую очередь рака. В те годы онкологические заболевания рассматривали как серию последовательных перебоев в работе организма (линейная модель канцерогенеза, сегодня неактуальна), следовательно раннее выявление этих нарушений могло бы «разорвать цепь» развития болезни.

Периодические медицинские осмотры использова для выявления ранних форм заболеваний закрепились в общей медицинской практике в 1920-х годах, когда Американская медицинская ассоциация (АМА) высказалась в пользу эффективности этого метода, а также активно его популяризировала. В 1930–1950-е годы пропаганда ранней диагностики рака была поставлена на поток. Например, Американское общество по борьбе с раком (впоследствии — Американское онкологическое общество) создало так называемую женскую полевую армию — группу добровольцев по борьбе с онкологическими заболеваниями. Основное внимание уделяли информированию о важности периодического выполнения мазка Папаниколау из шейки матки (Пап-теста), самообследования груди и прохождения клинических обследований, а также бдительности в отношении ранних признаков рака. Однако все эти локальные инициативы нуждались в стандартизации и подтверждении своей эффективности.

Современная эпоха развития скрининга началась в 1968 году, когда Всемирная организация здравоохранения опубликовала документ «Принципы и практика скрининга на выявление заболеваний». Его авторы сформулировали десять фундаментальных принципов, которыми нужно было руководствоваться при принятии решения о создании того или иного скрининг-теста. Эти принципы положили начало научной дискуссии о пользе и вреде профилактических обследований, а также об этических и финансовых аспектах их проведения.

Десять принципов Уилсона и Джангнера

1. Выявляемое заболевание должно являться важной проблемой для здоровья.
2. Должны существовать приемлемые меры лечения больных с диагностированным заболеванием.
3. Должны быть в наличии средства диагностирования и лечения заболевания.
4. Выявляемое заболевание должно иметь распознаваемую латентную или раннюю симптоматическую стадию.
5. Должны существовать подходящие тесты или исследования.
6. Тесты должны быть приемлемыми для населения.
7. Следует хорошо понимать закономерности естественного развития заболевания от латентной до явной формы.
8. Следует иметь согласованную политику в отношении того, кто входит в категорию лиц, требующих лечение.
9. Затраты на выявление случаев болезни, включая диагностику и лечение выявленных больных, должны быть экономически сбалансированы с возможными затратами на медицинское обслуживание в целом.
10. Выявление случаев болезни должно быть непрерывным процессом, а не единовременной кампанией.

Последующее развитие скрининга в 1960–1970-е годы привело к появлению ряда универсальных определений, правил и методологии, с помощью которой можно сопоставлять потенциальную пользу и потенциальный вред для пациента при планировании диагностических тестов. Тогда же эффективность периодических медицинских осмотров впервые была подвергнута тщательной проверке с помощью рандомизированных клинических исследований. В медицине появился новый способ мышления, при котором только интуиция, даже основанная на научной теории, больше не считалась достаточным основанием для того, чтобы проводить раннюю диагностику.

На протяжении длительного времени ученые пытались доказать, что программы комплексного обследования могут предотвращать развитие заболеваний, если выявлять их на ранней стадии. Впервые это удалось сделать в трех рандомизированных клинических исследованиях, продемонстрировавших, что прохождение скрининговой маммографии действительно снижает смертность от рака молочной железы.

Эти выводы сосредоточили внимание систем здравоохранения разных стран на скрининговых стратегиях. Некоторые медицинские организации отметили серьезные недостатки в доказательной базе рекомендаций по скринингу. Рабочая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) наряду с другими организациями создавали методологически выверенный инструментарий для поиска действительно работающих тестов, а страны стали использовать эти данные для формирования локальных программ профилактики и скрининга.

В то время как государственные системы здравоохранения пытались установить, какие тесты, кому, как часто и на основании каких данных можно выполнять, частные медицинские учреждения свободно предлагали быструю и удобную проверку состояния здоровья. Свободные от четких регламентов, гибкие, а главное, децентрализованные, клиники начали составлять собственные программы чекапов. А реклама и сервис способствовали дальнейшему разделению профилактических обследований на программы профилактических осмотров, диспансеризаций и скринингов в государственной системе здравоохранения и чекапы, которые выполняются в частных медицинских организациях. 

Отдельный человек в этой системе всегда находился и до сих пор находится в зоне конфликта интересов. В государственной системе профилактические осмотры в первую очередь учитывают приоритетные проблемы здравоохранения и экономическую целесообразность, не принимая во внимание интересы и особенности конкретного человека. С другой стороны, частные клиники могут руководствоваться разной логикой при составлении чекапов, где одни дорожат репутацией, лечат хорошо, качественно и современно, а другие просто зарабатывают деньги.

Что не так с чекапами?

Чекап предназначен в основном для людей, не имеющих конкретных жалоб или тяжелых болезней. Его не следует использовать для постановки окончательного диагноза у пациента с конкретными жалобами, для наблюдения за течением заболевания или в качестве контрольного обследования после излеченных или тяжелых болезней со стабильным течением, в первую очередь онкологических. В этих случаях индивидуальный диагностический план должен формировать лечащий врач.

Вопросами профилактической медицины в России сегодня занимаются редкие доктора, которые инвестируют время и деньги в свое образование, читают западную литературу, знакомятся с современными клиническими исследованиями и по собственной инициативе участвуют в международных конференциях. Система таких специалистов не готовит: в медицинских университетах до сих пор не учат принципам доказательной медицины, современной профилактике и скринингу. Поэтому нередко составлением программ чекапов занимаются люди не слишком образованные, а иногда и вовсе не врачи. Из этого вытекает ряд проблем, сопряженных с прохождением чекапов.

Проблема 1. «Профильный» чекап

Специализированные медицинские центры формируют чекап-программы по своему профилю. Например, в обследование, которое предлагает сеть лабораторий, будут входить в основном анализы, а в чекап центра лучевой диагностики — МРТ всех частей организма. Происходит подмена понятий: пациенту назначают не те исследования, которые ему нужны, а те, которые может выполнить медицинское учреждение. Из-за этого человек может получить ложную уверенность, что с ним все в порядке.

Проблема 2. Чекапы по направлениям

Часто клиники пытаются определить наиболее популярные направления и целевую аудиторию под каждый продукт: «мужское здоровье», «женское здоровье», кардиочекап, онкочекап и так далее. Проблема такого подхода заключается в том, что, фокусируясь на одном направлении, можно упустить из внимания другие важные тесты, а человек может получить ложную уверенность в том, что у него все в порядке.

Проблема 3. «Коробочный» чекап

Большинство чекапов представлены в виде «коробочного» предложения — одного для всех. Даже будучи сегментированными по полу и возрасту («до 40» или «после 40»), такие программы не учитывают персональных особенностей и могут быть не нужны человеку. В то же время не будут сделаны потенциально полезные исследования.

Проблема 4. Разделение по стоимости

Идея комплексной проверки уже содержит в себе понимание, что по ее результатам человек узнает о проблемах со здоровьем или их отсутствии. Разделение чекапов по стоимости умозрительно и либо говорит об ограниченности эконом-программы, либо указывает на то, что премиум-чекап содержит много лишнего.

Проблема 5. Нецелесообразные обследования

Желание любой коммерческой организации зарабатывать больше вполне естественно. Но именно это часто становится причиной расширения списка услуг до ненужных, бездоказательных и поэтому даже потенциально вредных. Среди наиболее популярных и одновременно самых бессмысленных методов первичной диагностики у условно здоровых людей — тестирование на онкомаркеры, МРТ, КТ и ПЭТ/КТ всего тела, эндоскопические исследования (без причины и до определенного возраста), исследование уровня антител к вирусам у здоровых людей и другие. Каждое из этих исследований имеет свою область применения — они не должны использоваться для людей без специфических жалоб.

Несколько примеров нецелесообразных исследований в чекапах

Онкомаркеры

Идея найти показатель, который укажет на наличие тяжелого заболевания, поддающегося лечению на ранней стадии, сама по себе блестящая. К сожалению, известные сегодня онкомаркеры на это неспособны. Во-первых, рак — это группа разных заболеваний, и нужны специфические онкомаркеры под каждое из них. Например, показатели по онкомаркеру СА-125 могут быть завышены (а могут и не быть) при возникновении раковой опухоли яичника; повышенная концентрация онкомаркера СА-15-3 может указывать на рак груди, простатспецифического антигена (ПСА) — на злокачественную опухоль простаты. 

Во-вторых, известные нам онкомаркеры обладают разной чувствительностью и специфичностью. Это означает, что показатели могут быть повышенными при отсутствии заболевания и нормальными при выраженной болезни. Как следствие, возникает риск допустить ошибки двух типов: обнаружить повышенный показатель у здоровых людей, которые будут переживать, выполнять ненужные исследования, тратить деньги; и нормальные показатели у больных с имеющимся раком, которые могут упустить время на действительно необходимую диагностику заболевания.

МРТ, КТ или ПЭТ/КТ всего тела

Делать МРТ всего тела дорого и бессмысленно, а главное, невозможно на качественном уровне. Искать серьезную патологию таким образом — все равно что забивать микроскопом гвозди: нужно провести тысячи исследований у здоровых людей, чтобы выявить что-то действительно серьезное, но никак себя не проявляющее. При этом несерьезных заболеваний может обнаружиться много. Это чревато гипердиагностикой: человек получит лишнюю информацию, не имеющую клинического значения. Кроме того, клиника не может зарезервировать целый томограф под одного-двух пациентов в день — именно такая пропускная способность у качественного МРТ-исследования отдельных участков всего тела. Исследование одной небольшой зоны длится около 40 минут, и еще столько же времени врачом-рентгенолог описывает и оценивает результаты. Поэтому очевидно, что общая диагностика организма на МРТ-сканере проводится в ускоренном, поверхностном режиме, что предопределяет ее низкую диагностическую ценность.

По той же причине не следует без показаний проводить КТ и тем более ПЭТ/КТ всего тела. В отличие от МРТ, эти исследования оказывают лучевую нагрузку на организм и, если выполнять их очень часто и без оснований, могут стать причиной развития вторичных злокачественных опухолей. Все это, однако, не означает, что лучевые методы диагностики не могут быть использованы в качестве скрининга. Если ставить вопрос, можем ли мы выявлять патологические состояния с помощью этих методов, ответ будет утвердительным. Для дюдей старше 55 лет, курящим в течение длительного времени, ежегодная скрининговая КТ грудной клетки может быть полезна. 

Одно из интересных и перспективных направлений — использование КТ для оценки степени поражения коронарного атеросклероза и более тщательного отбора пациентов с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Все это говорит о необходимости дальнейшего изучения таких исследований с позиции их применимости у условно здоровых людей в конкретных случаях, что радикально отличается от поголовного сканирования всего организма.

Эндоскопические исследования для молодых людей без жалоб

Колоноскопия пациентам старше 45–50 лет (раз в десять лет) — действительно эффективный способ, позволяющий выявлять в некоторых случаях рак толстой кишки на ранних стадиях развития. Однако беспричинные эндоскопические исследования до 40–45 лет часто не только бессмысленны, но и потенциально опасны. Всегда есть риск, пусть и небольшой, что возникнут осложнения при проведении процедуры, и он должен соотноситься с потенциальной пользой.

Исследования уровня антител к некоторым вирусам у здоровых людей

К таким вирусам относятся, например, вирус Эпштейна — Барр, вирус папилломы человека (в крови), простого герпеса, цитомегаловирус. С высокой вероятностью какие-то из них будут обнаружены, так как они крайне распространены в человеческой популяции. При этом мы так и не научились лечить заболевания, вызванные этими вирусами, поэтому сам факт их обнаружения не имеет клинической пользы, однако может послужить причиной для назначения дополнительных анализов и лечения, не имеющего доказательной эффективности. 

Методы, откровенно антинаучные и не очень

Некоторые учреждения предлагают людям методы диагностики, имеющие порой крайне далекое отношение к клинической медицине. К ним можно отнести биоимпедансную диагностику, реограмму, исследование состояния иммунитета у здоровых людей, причем самыми разными, в том числе абсолютно антинаучными методами, исследование различных токов, магнитных полей и так далее.

Значит, чекапы не нужны?

Далеко не каждый чекап дает человеку понимание факторов риска и возможностей как-то изменить ситуацию. Не хуже любого обследования работает первичная профилактика. Отказ от курения, поддержание нормальной массы тела, регулярная физическая активность и правильное питание значительно снижают риск развития онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Об этом говорит большое количество научных данных.

Однако все это не исключает того, что хороший и грамотно составленный чекап в умелых руках может стать хорошим инструментом на пути к здоровому долголетию. Такая программа обследования состоит из проверенных и работающих методов диагностики. Она не будет очень большой, и основной пункт в ней — взаимодействие с врачом, обладающим актуальными знаниями и нужными навыками. Важен не только сам факт прохождения чекапа, но и то, что происходит после обследования — оно должно завершаться итоговой консультацией хорошего врача, который правильно интерпретирует результаты, сможет оценить все нюансы, включая, например, вакцинированность и психоэмоциональное состояние человека, а также составит план диагностических тестов, заранее предупредив о потенциальной пользе и потенциальном вреде каждого из них. И, если в ходе обследования обнаружится серьезное заболевание, врач направит пациента на оперативное дообследование и лечение.

Такой чекап может выявить не только непосредственно тяжелые заболевания и предрасполагающие к ним факторы, но и ранние проявления хронических и длительно развивающихся заболеваний: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, атеросклероз (в первую очередь коронарных и каротидных), заболевания дыхательной системы, невыявленные хронические инфекции (в первую очередь вирусные гепатиты). С большинством из них можно справиться — либо полностью устранить, либо остановить их развитие и негативное влияние.

Чекапы — явление противоречивое, которое часто подвергается критике со стороны ученых и врачей. Впрочем, медицина доказала еще не все, и тот факт, что ряд исследований не выявил существенного вклада чекапов в снижение смертности, не говорит о том, что их не стоит выполнять. Наука пока не может дать ответы на многие вопросы, и, хотя их поиск постоянно продолжается, он требует времени и ресурсов. А в это время спрос на такие услуги будет только увеличивается, и задача научного сообщества — предложить людям разумный консенсус: в противном случае они будут заниматься самодиагностикой и доверять свое здоровье не только врачам, но и людям, вообще не имеющим медицинского образования. Правильный чекап может состоять из полезных исследований, не содержать в себе лишнего, а главное, будет завершаться консультацией не только о проблемах со здоровьем, но и мерах их профилактики.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru