Бездоказательная медицина

Половина медицинских услуг в Америке не имеет хорошего научного базиса
Карина Назаретян, для STRF

Мы привыкли полностью доверять большинству медицинских процедур и лекарств. Но немалая их часть основана на некачественных научных исследованиях, и даже вакцина от гриппа не исключение – говорит Шэннон Браунли, известная американская журналистка, пишущая о медицине. Ее работы появлялись в таких изданиях как The Atlantic Monthly, the New York Times, Time,US News and World Report, The New Republic, the Washington Post, the Los Angeles Times и т.д. Ее книга “Overtreated: Why Too Much Medicine is Making Us Sicker and Poorer” («Перелеченные: почему слишком много медицины делает нас больнее и беднее») была названа лучшей экономической книгой 2007 года корреспондентом газеты The New York Times. Шэннон – обладательница нескольких престижных журналистских наград, таких как награда Ассоциации медицинских журналистов 2004 года, награда имени Виктора Кона за отличие в медицинской научной журналистике и других. Шэннон имеет степень магистра биологии.

Когда и как вам пришла в голову идея, что американская нация «перелечена» (“overtreated”)?

Я семь или восемь лет писала статьи о «прорывах» в медицине для журнала US News and World Report (это один из трех крупнейших новостных журналов в Америке, два других – Time и Newsweek). Со временем я стала писать о медицине более критически. И вот что интересно: критические статьи моим редакторам не нравились. Им нравились статьи, в которых говорилось: все здорово, это новое лекарство спасет всем жизнь… И в 1999 году я уволилась – отчасти потому, что мне надоело все время писать одинаковые истории. Я стала фрилансером и делала все более и более критические статьи. А потом мне попались очень интересные данные.

Это было исследование, которое провели ученые Дартмутского колледжа (Dartmouth College). Они выпустили «Дартмутский атлас здравоохранения». Я познакомилась с их данными и некоторыми другими статистическими данными – например, об ожидаемой продолжительности жизни и о том, как она менялась в США за последние 50 лет. И меня стал мучить вопрос: почему же мы тратим столько денег на здравоохранение, а ожидаемая продолжительность жизни, например, особенно не увеличивается. И тут я начала заниматься изучением того, в какой степени медицина и здравоохранение действительно помогают людям, а насколько это просто трата денег.

Я слышала, что один из редакторов даже сказал вам, что он вам не верит. Это как раз и было в 1999 году, когда вы уволились?

Это было в 1998 году. Речь шла о статье про тест для раннего выявления рака предстательной железы (PSA testing, prostate-specific antigen testing), который очень широко используется здесь в США (в Европе не так). Мужчины, у которых нет симптомов рака простаты, проходят этот тест, и иногда тест показывает, что у них ранняя стадия рака, и тогда их начинают лечить. Люди принимают на веру, что это хорошо, а я написала в статье: послушайте, может быть, это не так уж и хорошо, поскольку нет данных о том, что это лечение действительно помогает. Зато оно имеет очень много побочных эффектов, действительно серьезных. И вот моему редактору в US News статья очень не понравилась. Я думаю, он как раз был одним из «верящих»: этот тест должен быть эффективным, а раз так – зачем я пишу эту дурацкую статью? И тогда, наверное, я в первый раз подумала, что американская пресса – не знаю, схожая ли ситуация в европейской прессе, – но американская пресса всегда делала много бесплатной рекламы медицине и здравоохранению, публикуя такие позитивные статьи.

И после этого вы решили стать фрилансером?

Да, примерно через год после этого. За те последние два года в US News произошло еще кое-что. Так как у меня научное образование и я знаю, что такое хорошая наука, я всегда предполагала, что медицина опирается на хорошее научное основание. И это был шок – действительно большой шок – узнать, что многое в медицине вовсе не имеет хорошего научного фундамента, некоторые вещи вообще не имеют под собой ничего научного, а многое базируется на совсем слабых, никудышных научных исследованиях.

Вы как-то говорили, что до 50% медицины в США базируется на слабой науке…

Да, максимум половина того, что делают врачи, – всех обследований, процедур, операций, лечения – основывается на серьезных научных исследованиях. Другая половина – это то, чему их учили, или что они привыкли делать, или про что хорошо отозвался какой-нибудь очень уважаемый доктор…

Даже с лекарствами такая же ситуация. Хотя у нас существует сильный регулирующий орган – Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (US Food and Drug Administration) – который требует, чтобы фармацевтические компании проводили научные испытания качества своих лекарств. Но даже эти испытания часто не очень сильные с научной точки зрения.

А откуда вы знаете, сильные они или нет?

Из двух источников. Во-первых, иногда они настолько плохие, что даже я это вижу. Я не большой эксперт в медицинских исследованиях, но я могу посмотреть на работу и увидеть, например, что то, что говорится в основной части статьи – разделе результатов, – не совпадает с тем, что написано в резюме. В резюме может быть написано, что лекарство прекрасное, а в основном тексте – что, ну, не такое уж и прекрасное. А мы знаем, что большинство врачей читают только резюме. Чаще всего они не вчитываются внимательно в саму статью, и у них остается впечатление, что в статье написано: лекарство чудесно действует и не имеет никаких побочных эффектов, в то время как, если вчитаться, то там ничего такого нет. Так вот, иногда даже мне это ясно. Но во-вторых, у меня есть ряд знакомых специалистов, которые прекрасно умеют анализировать исследования и искать в них слабые места. Я доверяю их мнению. И потом я могу прийти к авторам исследования и сказать: «Ребята, вот что сказали о вашем исследовании те специалисты, что вы на это ответите»?

И что они отвечают?

Они пытаются защитить свои результаты. В следующем месяце выходит статья в журнале Atlantic Monthly, над которой работали мы с коллегой. Она о свином гриппе, вакцине и лекарствах от гриппа. И действительно поразительно, как много людей, например, уверены, что лекарства эффективны, в то время как это совсем не так.

А эта оценка – 50% медицины, базирующейся на слабой науке, – она приблизительная?

Она неизбежно приблизительная, но она не взята из воздуха. Это данные Института медицины (Institute of Medicine) – очень престижной неправительственной организации в США, собирающей экспертов высшего ранга. Они сделали эту оценку: в лучшем случае, половина того, что делают медики в США, основано на серьезных научных исследованиях.

А вы могли бы привести пример того, как «плохая наука» сегодня внедряется в практику?

О, да. Американские больницы сейчас закупают компьютерный томограф, так называемый «64-slice CT scanner». Это потрясающая машина, которая способна делать компьютерную томографию бьющегося сердца и создавать трехмерное изображение сердца. Что самое важное, на этом трехмерном изображении можно увидеть коронарную артерию и проследить, нет ли в ней уплотнений. Многие кардиологи без ума от этого изобретения, и они планируют использовать его для работы со всеми, в том числе с теми, у кого нет видимых проблем с сердцем. Но машина очень дорогая, и не существует никаких исследований, которые бы показали, что использование ее для работы с людьми без видимых сердечных проблем поможет им стать здоровее. Фактически, есть все основания предположить, что использование ее для работы с людьми без проблем с сердцем – например, с теми, у кого никогда не было сердечного приступа, – приведет к тому, что их будут лечить без всякой нужды. Некоторые рентгенологи и кардиологи говорят: «Нужно провести исследования, и только потом использовать эту машину», а другие говорят: «О, нет, она такая прекрасная, мы не можем ждать, пока проведут исследования». (Вообще-то пару исследований проводили, но они были очень небольшие и не дали ответов на фундаментальные вопросы.)

Другой пример того, что широко используется, но при этом не имеет достаточного научного обоснования, – это вакцина от гриппа. Резонно предположить, что уж здесь-то проведены прекрасные исследования и испытания, которые показали, что вакцина эффективна. Но существует группа экспертов под названием The Cochrane Collaboration – это международное сообщество специалистов в области статистики, организации исследований, вирусологии – из всевозможных сфер. И вот что они делают (это называется у них «систематическими обозрениями»): они берут всю доступную литературу по какому-то конкретному вопросу и изучают результаты всех проведенных исследований, а потом решают, какие исследования сильные, а какие слабые. Затем они смотрят, что говорится в сильных исследованиях (делают некоторую выжимку из всех хороших исследований) и приходят к некоему выводу: либо у нас недостаточно информации для того, чтобы оценить этот вид лечения; либо у нас достаточно информации, которая показывает, что оно неэффективно; либо у нас достаточно информации, которая показывает, что оно эффективно. Так вот, The Cochrane Collaboration провело систематическое обозрение всех исследований, касающихся вакцины от гриппа. И выяснили, что, по сути дела, действительно хороших работ по этой вакцине очень мало. А из хороших непонятно, действительно ли она эффективна для тех групп людей, которые больше всего в ней нуждаются: пожилых и больных людей. И это поразительно, потому что мы принимаем как данность, что вакцина от гриппа эффективна.

Сегодняшняя пандемия в нашей стране, скорее всего, не станет большой проблемой, потому что эпидемия свиного гриппа сейчас мягче обычной сезонной эпидемии. Но если появится другой грипп, такой, как в 1918 году, то это будет бедствием для всего мира. И нам нужны исследования, которые показали бы, эффективна ли вакцина от гриппа.

Я слышала, как вы говорили о сайте www.healthnewsreview.org. Вы одна из его основателей?

Нет, основал этот сайт человек по имени Гэри Швайцер (Gary Schwitzer). Он раньше работал корреспондентом в отделе здоровья CNN, а теперь профессор в Университете Миннесоты (University of Minnesota).

На этом сайте группа экспертов анализируют появляющиеся в СМИ новости и статьи, касающиеся медицины. Для журналистов это очень полезный сайт по ряду причин, одна из которых – он помогает понять, как сделать действительно хороший материал. Кроме того, у нас с моей коллегой Джин Лензер (Jeanne Lenzer) есть список экспертов, которые нам помогают: они могут посмотреть на то или иное исследование и сказать, насколько оно хорошее. И любой журналист, который хотел бы получить этот список с контактами, может написать нам, и мы ему его вышлем.

А откуда вы знаете, что эти эксперты беспристрастны?

Ну, мы не можем сказать, что они беспристрастны. Все, что мы можем сказать, – это то, что у них нет никаких финансовых отношений с производителями лекарств и оборудования. Конечно, у них есть свои пристрастия, но они не ввязаны в конфликт интересов. А это очень серьезный конфликт в американской науке и медицине. Это очень большая проблема, и очевидно, что такого рода финансовые отношения не раз выливались в ненадежные, некачественные, необъективные исследования. Особенно в тех случаях, когда фармацевтическая компания контролирует подготовку исследования, или его анализ, или публикацию. А они часто это делают. Они пытаются выполнять свою работу – повышать продажи, повышать стоимость своих акций. Но это не то же самое, что делать сбалансированную науку.

Как вы думаете, можно ли сделать международный вариант этого сайта, с экспертами из разных стран?

Это прекрасная идея. Я поговорю об этом с Гэри. Было бы очень интересно попробовать это сделать.

Как вы оцениваете качество американской медицинской журналистики по сравнению с медицинской журналистикой других стран?

Мне сложно сказать, потому что я не очень хорошо знаю другие страны. Это ужасная проблема американцев: мы очень провинциальны.

А медицинской журналистикой внутри США вы в целом довольны?

Нет, я думаю, что ей очень сильно недостает глубины и критического подхода к проблемам. Частично это из-за того, что по-настоящему критически писать о медицине очень-очень сложно. Лично я могу это делать, потому что я занимаюсь этим давно, у меня есть база экспертов, которые мне помогают, у меня есть коллега, которая прекрасно разбирается в медицине, Джин Лензер. Мы работаем вместе. Она гораздо лучше меня знает научную сторону дела, а я лучше пишу, и вместе мы находим способы создавать действительно сильные материалы. Но мало у кого из медицинских журналистов в нашей стране есть достаточно знаний и опыта, чтобы критиковать.

Медицина в США имеет очень привилегированное положение. Все всегда считали, что врачи все делают правильно и всегда этичны. А они не всегда этичны и не всегда все делают правильно. Поэтому очень важно, чтобы СМИ сделали шаг назад и попытались осветить темные углы медицины и здравоохранения. А темных углов очень много. Но нужно быть очень компетентным, чтобы эти темные углы осветить. Мне 53 года, я делаю это уже очень давно. И мне все еще очень сложно.

А если у человека нет биологического образования, то, наверное, это и вовсе невозможно?

Это очень-очень непросто. Можно научиться в процессе работы, но нужно быть очень сообразительным и очень много работать, чтобы научиться разбираться в науке и находить критический подход. Потому что врачи и медики-исследователи чаще всего обладают большой властью и большим эго, и бросить им вызов очень сложно. Если у вас нет естественнонаучного образования, вы должны научиться находить правильных людей, которые могут бросить вызов вместо вас. И тогда вы сделаете материал, поговорив и с ними, и с теми людьми, которые продают некое новое и предположительно чудотворное лекарство.

Это забавно, потому что в других областях журналистики – например, в политической журналистике – вы не доверяете человеку, с которым разговариваете, вы предполагаете, что у него могут быть мотивы, чтобы вам лгать и говорить то, что он хочет увидеть в печати. А в медицинской журналистике долгое время считалось, что в медицине все чудесные и правдивые и действуют только в интересах своих пациентов. Некоторые и правда такие, но многие медицинские журналисты долгое время просто даже не ставили это под сомнение.

Что вы думаете о реформе здравоохранения, которая сейчас начинается в США?

Я думаю, это первый шаг: нужно, чтобы у всех была медицинская страховка. На следующем этапе нужно будет изменить то, как сейчас организовано лечение людей. Сейчас все хаотично и неэкономно. Врачи проводят в жизнь медицину XIX века с помощью технологий XX века. Следующий шаг в нашей реформе здравоохранения – добиться, чтобы максимальное количество больниц и докторов последовало примеру тех немногих, которые сейчас работают эффективно.

Ваша работа когда-нибудь приводила к каким-нибудь практическим результатам?

У меня есть статьи, которые когда-то привели к некоторым изменениям в законодательстве. Но я думаю, что моя книга «Overtreated» повлияла на то, как люди теперь думают о медицине и здравоохранении. Когда я 5 лет назад только начинала писать книгу и говорила, о чем она будет (об избыточной медицинской помощи), на меня смотрели, как на сумасшедшую! Все были уверены, что проблема не в избыточной медицинской помощи, а в недостатке медицинской помощи для тех, у кого нет медицинской страховки. А теперь многие в нашей стране понимают, что существует проблема переизбытка медицинской помощи, существует проблема «перелеченности». Я думаю, что частично этому способствовала я, и я этим горжусь.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
08.10.2009